TOLGA TUTAL

Caplan sendromu (romatoid pnömokonyoz), ilk kez çoğu antrakozis türü pnömokonyoz hastası olan kömür madencilerinde saptanmıştır. Hastaların bazılarında saptanan pnömokonyoz, asbestozis ya da silikozis niteliğindedir. Pnömokonyoz ve romatoid artrit bulgularının birlikte görülmesi sendromun özgü bir tablodur (skleroderma ya da SLE gibi otoimmun hastalıların eşlik etmesi görece seyrektir). Sigara içenlerdeki nodüller görece yoğundur. Caplan sendromu hastalarında tüberküloza sıkça rastlanır. Patofizyolojisinde, romatoid artrit ile ilintili otoimmun bir tepkinin etkili olduğu varsayılmaktadır.

Klinik bulgular:

Öksürük, hırıltı ve solunum güçlüğü gibi pnömokonyoza özgü bulgulara ek olarak eklemlerde simetrik artrit bulguları vardır. Artrit bulguları parmaklarda ve özellikle sabah saatlerinde belirgindir. Olguların bir bölümünde eklem lezyonları akciğer bulgularından önce ortaya çıkar. Serolojik testlerde romatoid faktör (RF) ve/veya anti-nükleer antikor (ANA) olabilir.[3][4]

Radyoloji:

Akciğerlerin üst loblarında ve lobların yüzeye yakın kesimlerinde 0.5–5 cm çaplarında, sınırları belirgin, genellikle birden çok nodül görülür. Bir bölümünde kalsifikasyon saptanabilir. Bazıları ise kalın çeperli kaviteler (boşluklar) biçimindedir. Yüzeye çok yakın olanlar plevral effüzyona neden olabilir. Nodüllerin bir bölümü silinirken yerine yenilerinin oluştuğu saptanır.[2][3]

Patoloji:

Mikroskopik incelemelerde, çevresinde yangısal infitrasyon ve bağ dokusundan bir kılıf (fibrozis), ortasında nekrotik bir alan bulunan nodüller görülür. Nodüller çevresinde, kömür partiküllerini fagosite etmiş makrofajlar vardır. Bu nodüller “silikotik nodül” ya da “romatoid nodül” olarak adlandırılır.[3]

Tedavi:

Özgün bir tedavisi yoktur. Tüberküloz bulgusu olmayan hastaların tedavisinde otoimmun hastalıklara uygulanan reçetelere başvurulur (steroid tedavisi). Sigara alışkanlığını sürdürmek, tedavinin başarısını olumsuz etkiler. Akciğerlerdeki fibrotik lezyonlarda iyileşme sağlanamaz.[4]

Komplikasyonlar:

1. Sekonder amiloidozis: Kronik yangısal ve doku yıkımı görülen hastalıklarda saptanan bir komplikasyondur.
2. Restriktif akciğer hastalığı: Akciğerlerdeki ilerleyici fibrozis solunum sorunlarının giderek ağırlaşmasına neden olur.
3. Tüberküloz: Pnömokonyozun önemli bir komplikasyonudur.

Normalde hücre ve damar yapısından fakir olan sinoviyum, kanlanmanın fazla olduğu, proliferasyon gösteren, tümör dokusuna benzer destrüktif bir doku haline gelir. Bu dokuya PANNUS denir.

Anjiyotensin II tip1 reseptörü blokerleri veya Anjiyotensin II (tip1) reseptörü antagonistleri , Anjiyotensin reseptör blokerleri veya kısaca (ARB'ler) olarak da bilinen,  , Anjiyotensin II reseptör tip 1'e (AT 1 ) bağlanarak onu inhibe eden ve böylece renin-anjiyotensin sisteminin arteriolar kontraksiyonunu ve sodyum retansiyonu etkilerini bloke eden ilaçlardır. 

Başlıca kullanımları hipertansiyon (yüksek tansiyon), diyabetik nefropati ( diyabete bağlı böbrek hasarı ) ve konjestif kalp yetmezliği tedavisindedir. AT1 reseptörünün aktivasyonunu bloke edilmesini, ACE inhibitörlerinin anjiotensin II'ye bağlanmayı önlemesine kıyasla daha selektif olarak sağlar. 

ARB'ler ve ona benzer atfedilen ACE inhibitörleri, sol kalp yetmezliği ile birlikte hipertansiyon gelişen hastalarda birinci basamak antihipertansifler olarak endikedir.  Bununla birlikte, ARB'lerin ACE inhibitörlerine kıyasla daha az yan etki ürettiği görülmektedir. Çünkü daha selektif ilaçlardır.

Tıbbi kullanımlar

Anjiyotensin II reseptör blokerleri, hastanın esas olarak inatçı ve/veya kuru öksürük nedeniyle ACE inhibitörü tedavisinin tolere edilemediği durumlarda öncelikle hipertansiyon tedavisi için kullanılır. [6] Bunlar ACE inhibitörlerinin aksine bradikinin ya da diğer kininlerin parçalanmasını inhibe etmezler, Bu sayede ACE inhibitörlerinin en sık ilaç bıraktıran yan etkisi kuru öksürüğe neden olmazlar . Özellikle kandesartan olmak üzere  ; yakın zamanlarda, ACE inhibitörü tedavisini tolere edemeyen hastalarda kalp yetmezliğinin tedavisi için kullanılmıştır. Irbesartan ve losartan, tip 2 diyabetli hipertansif hastalarda yarar gösteren çalışma verilerine sahiptir.  ve diyabetik nefropatinin ilerlemesini geciktirebilir.  1998'de yapılan bir çift-kör çalışma, " lisinoprilin insülin duyarlılığını iyileştirdiğini, losartan'ın ise insülin duyarlılığını etkilemediğini" buldu.  Kandesartan , migrenin önleyici tedavisinde deneysel olarak kullanılmaktadır. Lisinopril (ACE inhibitörü bir ilaç ) ise migreni önlemede kandesartandan daha az etkili bulunmuştur.

Anjiyotensin II reseptör blokerleri, istatistiksel olarak maksimum dozlarda olarak farklı etkilerle, kan basıncı kontrolü ile ilgili olarak farklı potansiyellere sahiptir. 

Bu ilaçların bazılarının ürikozürik etkisi vardır.

Losartan (bir ARB ilaçtır) ile 10 haftalık tedaviden sonra yapılan bir çalışmada, cinsel işlev bozukluğu olan hipertansif erkeklerin %88'i cinselliğin en az bir alanında iyileşme bildirmiş ve genel cinsel tatmin %7.3'ten %58,5'e yükseldiği iddia edilmiştir. Beta bloker karvedilol ile valsartan'ı karşılaştıran bir çalışmada, anjiyotensin II reseptör blokörü cinsel işlev üzerinde sadece zararlı bir etki göstermediği, aynı zamanda onu iyileştirdiği iddia edilmiştir. [15] Diğer ARB'ler arasında kandesartan , telmisartan ve Valsartan , fimasartan bulunur.

AT 1 reseptör reseptör stimülasyonu yoluyla anjiyotensin II, önemli bir stres hormonudur ve (ARB'ler) bu reseptörleri bloke ettiğinden, anti-hipertansif etkilerine ek olarak, stresle ilişkili bozuklukların tedavisi için düşünülebileceği iddia edilmiştir. 

2008'de Alzheimer hastalığı (AH) ile dikkate değer bir negatif ilişkiye sahip oldukları bildirildi. ABD Gazi İşleri Bakanlığı sistemiyle yapılan beş milyon hasta kaydının geriye dönük analizi, yaygın olarak kullanılan farklı tipte antihipertansif ilaçların çok farklı AD sonuçlarına sahip olduğunu buldu. Anjiyotensin reseptör blokerleri (ARB'ler) alan hastaların, diğer antihipertansifleri kullananlara göre AD geliştirme olasılığı %35-40 daha azdı.

Yan etkiler

Bu ilaç sınıfı genellikle iyi tolere edilir. Yaygın ilaç yan etkileri şunları içerir: baş dönmesi, baş ağrısı ve/veya hiperkalemi . Tedaviyle ilişkili seyrek ilaç yan etkileri şunları içerir: ilk doz ortostatik hipotansiyon, döküntü, diyare, dispepsi, anormal karaciğer fonksiyonu, kas krampı, miyalji, sırt ağrısı, uykusuzluk, hemoglobin düzeylerinde azalma, böbrek yetmezliği, farenjit ve/veya burun tıkanıklığı.  Randomize kontrollü çalışmalara dayanan bir 2014 'Cochrane sistematik incelemesi', ACE inhibitörü alan hastalarla ARB alan hastalar karşılaştırıldığında, ACE inhibitörü hastalara kıyasla yan etkiler nedeniyle daha az ARB hastasının çalışmadan çekildiğini bildirdi. 

Bu sınıfın kullanılmasının temel gerekçelerinden biri, ACE inhibitörü tedavisine bağlı kalıcı kuru öksürük ve/veya anjiyoödemden kaçınmak olsa da, nadiren yine de ortaya çıkabilirler. Ayrıca, ACE inhibitörü tedavisi ile anjiyoödem yaşayan hastalarda küçük bir çapraz reaktivite riski de vardır. 

Kalp krizi

Anjiyotensin II reseptör antagonistlerinin miyokard enfarktüsü (MI veya kalp krizi) riskini hafifçe artırıp artırmadığı konusu halen araştırılmaktadır. Bazı çalışmalar ARB'lerin MI riskini artırabileceğini öne sürüyor.  Bununla birlikte, bazı diğer çalışmalar ARB'lerin MI riskini artırmadığını bulmuştur.  Bugüne kadar ARB'lerin miyokard enfarktüsü riskini artırma eğiliminde olup olmadığı konusunda bir fikir birliği sağlanamamışken, daha ileri araştırmalar devam etmektedir.

Kanser

2010 yılında yayınlanan bir çalışma, "... randomize kontrollü çalışmaların meta-analizi, ARB'lerin artan yeni kanser teşhisi riski ile mütevazi bir şekilde ilişkili olduğunu göstermektedir. Sınırlı veriler göz önüne alındığında, her bir ilaçla ilişkili kesin kanser riski hakkında sonuçlar çıkarmak mümkün değildir.." [23] Bu iddia üzerine art arda çok sayıda araştırma yapılmıştır. ABD Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) tarafından ARB'leri diğer tedavilerle karşılaştıran 31 randomize kontrollü çalışmanın daha sonraki bir meta-analizi, kanserle , yeni kanser vakalarıyla , kansere bağlı ölümle, meme kanseriyle, akciğer kanseri veya ARB alan hastalarda prostat kanseri riskinde artış olduğuna dair hiçbir kanıt bulamadı. . [24] 2013'te Amerika Birleşik Devletleri Gazi İşleri Bakanlığı'nın bir milyondan fazla Gazinin deneyimine ilişkin karşılaştırmalı etkinlik araştırması, akciğer kanseri [25] (Journal of Hypertension'daki orijinal makale ) veya prostat kanseri için artan riskler bulamadı. [26] Araştırmacılar şu sonuca vardılar: "Amerika Birleşik Devletleri Gazilerinden oluşan bu büyük ülke çapında kohortta, yeni ARB kullanıcıları arasında, kullanmayanlara kıyasla artan akciğer kanseri riskine ilişkin herhangi bir endişeyi destekleyecek hiçbir kanıt bulamadık. Bulgularımız ARB'lerin koruyucu etkisi ile uyumluydu."

148.334 hastayı içeren 2016 tarihli bir meta-analiz, ARB kullanımıyla ilişkili kanser insidansında anlamlı bir farklılık bulamadı.

Böbrek yetmezliği

ARB'lerin diyabet ve önceden hipertansiyonu olan hastalar için ARB uygulanmadan gelişen böbrek hastalıkları için koruyucu etkileri olmasına rağmen [28] ARB'ler, önceden proteinürisi olan hastalarda serum kreatinin artışı ile ilişkili glomerüler filtrasyon hızını azaltmak gibi böbrek fonksiyonlarını kötüleştirebilir. renal arter stenozu, hipertansif nefroskleroz, kalp yetmezliği, polikistik böbrek hastalığı, kronik böbrek hastalığı, interstisyel fibroz, fokal segmental glomerüloskleroz veya ARB'lerle tedavi edilen ancak yine de klinik olarak mevcut hipertansiyon gibi herhangi bir durum böbreğe giden kan damarlarının anormal daralmasına yol açan hipertansiyon organa oksijen ve besin tedarikini keser. 

Yapı

Losartan, irbesartan, olmesartan, kandesartan, valsartan, fimasartan ve azilsartan tetrazol grubunu (dört nitrojen ve bir karbonlu bir halka) içerir. Losartan, irbesartan, olmesartan, kandesartan ve telmisartan, bir veya iki imidazol grubu içerir.

Çalışma mekanizması

Hücrelerde var olan AT1-reseptorlerinin aktive olmasının ebgellenmesine dayalıdır . AT 1 reseptörleri damarların düz kas hücrelerinde, adrenal bezin kortikal hücrelerinde ve adrenerjik sinir sinapslarında bulunur. AT 1 reseptör blokajı doğrudan vazodilasyona, vazopressin salgılanmasını azalmasına ve aldosteron üretimin ve salgılanmasının azalmasına neden olur. Sonuç olarak toplam etki kan basıncını düşürür.

ACE inhibitörü

Anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörü ya da AC inhibitörü, genelde yüksek tansiyon ve konjestif kalp yetmezliği tedavisinde kullanılan bir ilaç türüdür.

Bu gruptaki ilaçlar kan damarlarının genişletilmesi ve kan hacminin düşürülmesine yol açar. Böylece kan basıncını ve kalbin ihtiyaç duyduğu oksijen miktarını düşürür. Renin-anjiotensin sisteminin önemli bir parçası olan anjiyotensin dönüştürücü enzimi ("Angiotensin-converting enzyme" - ACE) engellerler.

Perindopril, fosinopril, captopril, enalapril, lisinopril ve ramipril, ACE inhibitörü türüne mensup ilaçlardandır.

LP işlemi

Lomber ponksiyon (ya da LP) bir tıbbi teşhis ve bazen tedavi yöntemidir. Beyin omurilik sıvısı (BOS) örneği alınarak biyokimyasal, mikrobiyolojik ve sitolojik inceleme yapılabilmesi için bir tıbbi prosedürdür.[1]. Bazen de artmış kafa içi basıncı düşürmek için ("terapötik lomber ponksiyon") yapılır.

Endikasyonları:

Lomber ponksiyon en yaygın olarak şüpheli menenjit vakalarında beyin omurilik sıvısı örneği alarak tanı koymak için yapılır. Menenjit yaşamı tehdit eden ama yüksek oranda tedavi edilebilir olduğundan hastalığı dışlamak için en güvenilir yol LP'dir. Küçük bebekler erişkinlerden daha fazla menenjit olma riskine sahip olduklarından ve güvenilir meningeal irritasyon bulguları (meningismus gibi) görünmemesi nedeniyle kaynağı bulunamayan ateş durumlarında rutin tetkiklerin bir parçası olarak yapılır. Herhangi bir yaş grubunda, subaraknoid kanama, hidrosefali, benign intrakraniyal hipertansiyonve diğer birçok tanı LP ile desteklenir ya da bu test ile dışlanır.

Lomber ponksiyon, beyin omurilik sıvısı içine ("intratekal") ilaç enjekte etmek amacıyla özellikle spinal anestezi veya kemoterapi'de kullanılabilir. Bununla birlikte, karsinomatoz menenjit veya medulloblastom varlığında habis hücrelerin BOS içinde varlığını tespit etmek için kullanılabilir.

Kontrendikasyonları:

Lomber ponksiyon aşağıdaki durumlarda yapılmamalıdır:

• İdiyopatik (nedeni bilinmeyen) artmış kafa içi basıncı (KİB)
  • Gerekçe: lomber ponksiyon artan KİB varlığında unkal herniasyona neden olabilir
  • İstisna: KİB azaltmak için lomber ponksiyon terapötik kullanımı
  • Önlem
    • Beyin CT ile kontrol, özellikle aşağıdaki durumlarda önerilir;
      • Yaş> 65
      • Azalmış GKS veya bilinç durumu
      • Yakın tarihli nöbet
      • Fokal nörolojik bulgular
    • Papilödem için Oftalmoskopi
• Kanama diyatezi
  • Koagülopati
  • Azalmış trombosit sayısı (<50 x 10 9 / L)
• Enfeksiyonlar [2]
  • Ponksiyon yerinde cilt enfeksiyonu
  • Sepsis
• Anormal solunum paterni
• Hipertansiyon ile birlikte bradikardi ve kötüleşen bilinç
• Vertebral deformiteler (skolyoz veya kifoz)

Kaynakça:

1. 1.Reichman E, Simon RR. Emergency Medicine Procedures. New York, NY: McGraw-Hill; 2004
2. 2. Mary Louise Turgeon (2005). Clinical hematology: theory and procedures. Lippincott Williams & Wilkins. ss. 401-. ISBN 978-0-7817-5007