Merve Kahraman

    Familyal adenomatöz polipozis sendromu (FAP), nadir, otozomal dominant bir hastalıktır. Bu sendromda kolondaki polipler malign transformasyon gösterirler. Kolorektal karsinogenezde ortaya çıkan moleküler olayların anlaşılmasını sağlamışlardır. FAP’de altta yatan genetik defekt 5q21 nolu kromozomdaki APC genindedir. Olguların %75’inde bu gendeki mutasyon kalıtımsaldır, geri kalanlarda de novo mutasyon olur. Hastalarda kolonun mukozal yüzeyinde 500–2500 kadar adenom bulunabilir. Tanı için en az 100 kadar adenom olması gereklidir. Adenomlar gastrointestinal sistemin herhangi bir yerinde olabilir. Çoğunluğu tubuler adenomdur, bazen villöz özellikler de taşıyabilirler. Genç erişkin yaşlarda saptanırlar. Bu hastalarda sıklıkla 30 yaşından önce kolon kanseri gelişme riski %100 olduğu için profilaktik kolektomi uygulanır. Gardner ve daha nadir olan Turcot sendromlarında da aynı genetik defekt söz konusudur. Bu sendromların her ikisinde de multipl adenomlara ek olarak ekstraintestinal tümörler vardır: Osteomlar, gliomlar, yumuşak doku tümörleri gibi. 

     Herediter non-polipozis kolorektal karsinom (HNPCC) (Lynch sendromu) da yine otozomal dominant geçişli, ailesel bir hastalıktır. Lynch sendromunda (HNPCC) kalıtımsal mutasyona uğrayan genler; DNA replikasyonu sırasında oluşan hataları saptayan ve onaran "mismatch repair genler"dir. Bu olgular genç yaş grubunda olup, kolon kanserleri tipik olarak splenik fleksuranın proksimalinde sağ kolonda ortaya çıkar ve multipldir. Ayrıca hastalarda kolorektal kanser yanısıra ekstraintestinal kanserler için, özellikle endometrium, mide, over, beyin, pankreas, deri kanserleri için artmış risk vardır.

Boğaza bir topağın yerleşmesi hissidir. Gerçekte böyle bir topak söz konusu değildir. Hasta tarafından bu şekilde tarif edilir. Fakat yutma gerçekleşirken bir zorlukla karşılaşılmaz. 

Ağrılı yutma eylemidir. Disfaji ve odinofaji genellikle birlikte gözlenir. Odinofajisi olan hasta bunu azaltmak için su veya başka bir sıvı alarak bunu hafifletmeye çalışabilir. Bazen anti-asit dediğimiz ilaçlar ile ağrı hasta tarafından hafifletmeye çalışılır. 

   Hepatosellüler disfonksiyon, intrahepatik ya da ekstrahepatik safra yolu tıkanıklığı gibinedenlerle karaciğer parankiminde safra pigmentinin birikmesidir. Bu kolestatik durum sarılıkla birlikte bulunabilir. Buna eşlik eden kaşıntı bulgusu, plazmada safra asidlerinin yükselmesi ve periferik dokularda özellikle de deride birikmesine bağlıdır. Kolesterolün fokal birikimleri ile ortaya çıkan deri ksantomları da hiperlipidemi ve bozulmuş kolesterol atılımının bir sonucudur. Tipik bir laboratuvar bulgusu ise safra duktus epiteli ve hepatositlerin kanaliküler membranında bulunan enzimler olan serum alkalen fosfataz ve γ-glutamil transpeptidaz düzeyinin yükselmesidir. Kolestazın diğer bulguları, azalmış safra akımına bağlı olarak gelişen barsak emilim bozukluklarıdır. Kolestazın morfolojik özellikleri şiddetine, süresine ve altta yatan nedenlere bağlıdır. Ancak kolestaz, tıkanma sonucu ortaya çıksa da, hepatosellüler olarak ortaya çıksa da, genel bulgu; karaciğer parankiminde safra pigmentinin birikimidir. Yeşil–kahverengi safra tıkaçları dilate olmuş safra kanalikülleri içinde görülebilir. Kanaliküller parçalandığında ekstravaze olan safra, Kupffer hücreleri tarafından fagosite edilir. Hepatositler içinde biriken safra pigmenti de deterjan etkisi nedeniyle hücrelere ince, köpüksü bir görünüm verir. Safra yollarında oluşan tıkanma, safra duktuslarının safra ile dolarak genişlemesine neden olur. Safra stazı ve bunun gerisinde oluşan basınç, duktus epitel hücrelerinin proliferasyonunu uyarır ve onların kıvrımlanmasına ve dallanmasına yol açar. Bu duktus labirenti safra akımını daha da yavaşlatır. Kolestaz bulgularına, portal traktüsde ödem ve duktus çevresi nötrofil infiltrasyonu eşlik eder. Eğer kolestaz uzarsa parankimde odaksal yıkımlar başlar; hücre kırıntıları ve pigment ile dolu safra gölcükleri oluşur. Açılmamış bir tıkanıklık, portal fibrozis ile sonlanır. Son evrede safra ile boyalı, sirotik karaciğer gelişir. Buna sekonder biliyer siroz adı verilir.

   Bilirubin glukronidlerinin kanaliküler membran boyunca hepatositten atılımında kalıtımsal bir defekt vardır. Bu defektin, kanaliküler transport proteinlerinin yokluğu olduğu düşünülmektedir. Karaciğer hücrelerinde ışık mikroskobu ile saptanan, çok sayıda, koyu, kaba, pigment granülleri vardır. Elektron mikroskobu, bu kaba granüllerin, hepatosit lizozomlarındaki adrenalin polimerleri olduğunu göstermiştir. Bunlar dışında karaciğer normaldir. Kronik ve tekrarlayan sarılık dışında hastalar normaldir ve yaşam süreleri olağandır.

   İntrahepatik portal ven tıkanıklığı, iskemik infarktüse yol açmaz, fakat kırmızı-mavi renk değişikliği şeklinde keskin sınırlı demarkasyon hattı oluşturur. Bu, Zahn infarktüsü olarak adlandırılır. Nekroz yoktur, yalnızca hepatositlerde atrofi ve sinüzoidlerde belirgin dilatasyon oluşur. Karaciğerin primer ve sekonder tümörleri bu şekilde bir tıkanıklık oluşturabilir.