Şişmanlık (obezite) sorunu ve tedavisinde zayıflatıcı mide balonu

#obezite #midebalonu

Şişmanlık (Obezite Nedir?)

Şişmanlık 21. yüzyılın en önemli sağlık sorunlarının başında gelmektedir. Düzensiz/dengesiz ve yüksek kalorili beslenme, tatlı ve özellikle kızarmış hazır gıdaların yoğun tüketimi, hareketsiz bir gündelik hayat ile birleştiğinde, vücutta oluşan yüksek oranda yağ birikimi şişmanlık ile sonuçlanmaktadır. Dünya sağlık örgütünün 2016 yılı verilerine göre tüm dünyada 2 milyar insan fazla kilolu olup, 650 milyon insan şişmanlık ile mücadele etmektedir.

Şişmanlık, başta tip 2 diyabet (şeker hastalığı) ve prediyabet (insülin direnci olan potansiyel şeker hastalığı) olmak üzere kalp-damar hastalıkları, yüksek tansiyon, kanda yağların artışı (hiperlipidemi), beyin damarlarında tıkanma, çeşitli kanserler (meme, kalın barsak, karaciğer kanseri …vs) uykuda nefes durması ile karakterize (uyku apnesi), alkol dışı karaciğer yağlanması, siroz, reflü hastalığı, safra taşı, polikistik over, kısırlık, kemik erimesi ve depresyon gibi birçok sağlık sorununa neden olmaktadır. Biliyoruz ki sigaradan sonra önlenebilir ölüm nedenleri içinde, 2. sırada şişmanlık gelmektedir. 

Şişmanlığın tanımı vücut kitle indeksine (VKİ) göre yapılmaktadır; 

VKİ 20-25 kg/m2 Normal

VKİ 25-30 kg/m2 Fazla Kilolu 

VKİ 30-35 kg/m2 Hafif şişmanlık

VKİ 35-40 kg/m2 İleri Düzey Şişmanlık 

VKİ 40-50 kg/m2 Morbid şişmanlık

VKİ > 50 kg/m2 Süper şişmanlık 

Şişmanlığın en temel tedavisi diyet ve egzersiz ile yapılanıdır. Yani temel tedavi aslında yaşam şeklini, yemek tercihlerini değiştirmek; daha sağlıklı besinlerle zenginleştirilmiş bir beslenme düzenini, daha hareketli bir gündelik hayat ile bileştirmektir. Diyet, egzersiz ve davranış değişikliği uygulamaları denendiği halde kilo veremeyen ve VKİ ≥30 kg/m2 olan olgularda veya VKİ 27-29.9 kg/m2 arası olan ve eşlik eden dahili sorunları bulunan olgularda, ilaç tedavileri gündeme gelebilmektedir. Maalesef ki ilaçlar ile elde olunan kilo kaybı genelde 6-8 kg aralığında olmakta, birçok hasta bu ilaçları bıraktıktan sonra verdikleri kilodan daha fazlasını geri alabilmektedir. Bunun en tipik örneği thincal (orlistat) veya liraglutid (victoza) kullanan hastalardır. Bu ilaçlarda bulantı kusma, diğer mide barsak yan etkileri, akut pankreas iltihaplanması ve çoklu vitamin eksikliklerinin gelişme riskleri vardır. Ayrıca, ancak ilk 3 ayda kilo kaybı sağlanan olgularda ise bu ilaçların uzun süreli (3-4 yıllık verilerin ışığında) kullanım durumu ortaya çıkmaktadır. Yani çok etkin olmayan bu ilaçları, uzun süreyle yan etki risklerini de göz önüne alarak kullanmak gerekmektedir.

Bu yönde ilaç tedavisinden fayda görmeyen veya bu ilaçları tolere edemeyen veya etki düşüklüğü nedeniyle kullanmak istemeyen olgularda alternatif yaklaşımlar söz konusudur. Bunların en başında zayıflatıcı mide balonlarının kullanımıdır. Tek başına diyet ve egzersizle başarılı kilo kaybı elde edemeyen birçok hasta, aynı zamanda şişmanlık cerrahisi (tüp mide veya mide barsak bypass cerrahileri) için de uygun olmayabilir. İşte bu hasta grubu için özellikle, mide balonu tedavisi çok etkili olabilmektedir. Zayıflama balonu VKİ: 30 kg/m2 ve üstü olan olgularda önerilmektedir. Bununla beraber morbid (hastalıklı) obez olgularında yani VKİ:40 kg/m2 ve üstü olan olgularda da, sonraki cerrahinin riskleri azaltmaya yönelik olarak mide balonu uygulaması günlük pratikte sık olarak uygulanmakta ve hastalara tavsiye edilmektedir. Benim genel yaklaşımımda bu yöndedir. Yani çok kilolu olgularda önce mide balonu ile cerrahiye hazırlık sonra ise tüp mide operasyonuna yönlendirme yapmaktayız.

Mide balonu bir ameliyat mıdır?

Mide balonu uygulaması elbette ki bir ameliyat değildir. Mide balonu uygulaması da tamamen endoskopik yolla uygulanan bir ameliyatsız zayıflama yöntemidir. Yani bıçak işlemi olmadan endoskopi ile anestezi eşliğinde uygulanan yaklaşık 10 dakika süren, önemli riskleri olmayan bir işlemdir.

Endoskopi Nedir?

Endoskopi, toplumda bilindiği şekliye anlatmak gerekirse, ucunda kamera olan ve kıvrılabilen bir tıbbi boru ile ağız yolundan girilerek yemek borusu, mide ve ince barsakların değerlendirildiği çok önemli ve genel olarak minimum riskleri olan güvenli bir işlemdir. İşlem süresi değişmekle beraber genelde 5-10 dakika arası sürer ve sakinleştirici ilaçlar ile hasta komforu sağlandığında sorunsuz olarak tamamlanır. Tanısal endoskopi işlemi bir ameliyat yöntemi değildir.

Mide balonu nasıl uygulanır?

Gece 12 den sonra aç bırakılmış hasta, ertesi gün işleme yani endoskopi odasına alınır. İşlemden önceki gün hasta normal beslenir. Hastaya damar yolu açılır ve anestezi ekibince damar içine verilen sakinleştiriciler ile hasta uyutulur. Hasta işlemi hissetmeyecektir. Endoskopi işleminde önemli bir sorun (ülser, yara, büyük mide fıtığı(>5cm), lümende darlık/deformasyon, tümör) yoksa, balon sönük olarak kateterinden tutularak ağızdan mide içine ilerletilir. Eğer BIB veya yeni adıyla Orbera mide balonu kullanılıyorsa endoskopik kayıt altında, genelde tercih edildiği üzere bir miktar kontrastlı sıvı ve mavi boyalı serum ile 450-700 cc hacime kadar şişirilir ve balon kateterinden kurtularak mide içinde bırakılır. Böylece işlem tamamlanmış olur. Bu işlemlerin hepsi 10 dakika içinde tamamlanır ve hasta uyandırılarak dinlenme odasında kısa bir süre izlenir.

Kimler mide balonu olabilir?

Kilo sorunu olan ve kendi çabalarıyla ya da uzman diyetisyenlerin desteklerine rağmen yeterli kilo kaybı elde edemeyen, VKİ: 30 kg/m2 ve üzerinde olan endoskopide ülser, yara, büyük mide fıtığı, darlık/deformasyon, tümör olmayan, anestezi almasında sakınca bulunmayan (ciddi kalp akciğer sorunları olmayan) şişman kişilere uygulanabilir. VKİ 25-30 arasında olan bir kişinin mide balonundan ziyade diğer konvansiyonel yöntemleri tercih etmesi daha doğru bir yaklaşımdır. Bu konuda ülkemizde internette kilosu ne olursa herkese mide balonu uygulanabilir şeklinde ifadeler olduğunu görüyoruz ve bunun doğru bir öneri olmadığını düşünüyoruz. Bu balonların üreticilerinin tavsiyesi de mide balonlarının VKİ 30-35 ve üstü olan olgularda uygulanması lehinedir.

Mide balonu çeşitleri nelerdir?

Yaklaşık 40 yıllık geçmişi olan mide balonları oldukça çeşitlidir. İlk önce ABD menşeli olan bu balonlar artık dünyanın bir çok ülkesinde (Rusya, Çin…) üretilmektedir. Ülkemizde en sık olarak kullanılan ve en eski geçmişe sahip olan ise ilk olarak BIB olarak bilinen daha yeni adıyla 2015 de FDA onayı alan Orbera olarak bilinen silikon maddeden üretilen, bir elastik balondur. İçerisine 500-700 cc aralığına sıvı konur ve bu balon mide içinde 6 ay kadar bekletilir. Ancak bizim tecrübemizde 12 aya kadar beklettiğimiz olgularda herhangi bir sorun yaşanmamıştır. Bunun dışında yine mide içinde 6 ay kalabilen ama içinde 900 cc sıvı konulabilen Reshape duo, midede 12 ay rahat kalabilen hacmi ayarlanabilir Spatz marka balonlar, aynı Orbera tipinde olduğu gibi endoskopi ile yerleştirilmektedir. Türkiye’de ise Spatz marka mide balon temini mümkündür. Bu 3 farklı balonun kilo kaybı sonuçları literatüre bakıldığında hemen hemen aynı veya birbirine yakındır. Ayrıca 2 farklı hava ile mide içinde şişirilen zayıflatıcı mide balonları (Obalon, Heliopsher bag) dışında, elipse adında yutulabilen ve mide içinde kendiliğinden şişen kapsül balonlarda bulunmaktadır. Hava ile şişirilen bu balon tiplerinin, sıvı ile şişirilen balon tiplerine bir üstünlüğü gösterilememiştir. Elipse isimli kapsül balonda endoskopi ihtiyacı ortadan kaldırılmıştır. Bununda bir avantaj olduğunu söyleyebiliriz.

Bu balon çeşitlerinden hangisinin daha uygun olduğu genel olarak işlemi üstlenen endoskopist /hekimce hastanın bulgularına göre belirlenir. Balonlar yine endoskopi ile 5 dakikada mideden dışarı çıkartılırlar. Elipse marka balonda ise buna gerek yoktur, bu balon vücutta eriyerek barsaktan rahatça atılır

Mide balonu riskli bir işlem midir?

Genel olarak diğer zayıflama tedavileri içinde en az riskli olan yöntem mide balonu uygulamasıdır. Bunun nedeni uzun bir anestezi süresi gerektirmemesi ve genel olarak 10 dakikada işlemin rahatça tamamlanabiliyor olması denebilir. İşlemden sonra hastaların bir kısmında karında kramp tarzı ağrılar, bulantı/kusma isteği ve kısa bir süre hiç sıvı tüketememe olabilir. Bu nedenlerle bizim pratiğimizde bu hastalar 2 veya 3 gün hastanede gözaltında damardan sıvı verilerek takip edilmektedir. Şu ana kadar 100 hastada olan tecrübemize göre de, bu hastalar işlemden hemen sonra eve gönderilmez, hemen işbaşı yapamazlar. Ancak 1-2 gün içinde tüm sıkıntıların düzeldiği ve hastanın 2-3 gün içinde evinde gidebildiği doğrudur. Şu ana kadar bulantı ve kusmaları devam eden sadece bir hastada, eşinin isteği üzerine balonu 1.5 ay sonra endoskopi ile çıkartmak zorunda kaldığımı belirtmek isterim. Ağızda koku hissi, reflü sorunları bazı hastaların yakındığı diğer bir sorundur. Ancak beslenmenin düzeltilmesi ve asit baskılayıcı ilaçlar ile bu sorun ortadan kaldırılabilmektedir. Ayrıca belirtmek gerekmektedir ki, mide balonu koyduğumuz hastalara usun süreli mide asit baskılayıcı ilaçlar vererek midede balonun bası etkisi ile oluşacak ülser sorununu engellemekteyiz.

Mide balonu patlar mı?

Hiçbir mide balonu patlamaz. Ancak bazı durumlarda yine %1-6 oranında sızıntı yapabilir. Bunun olması durumunda erken fark edilebilmesi için, mide balonu içindeki sıvıya mavi boya katılarak, idrarın renginde yeşile çalan bir renk değişiminin olması hedeflenir. Bu şekilde bir durum fark edildiğinde, mutlaka kontrol edilmelidir. Genelde mide balonu konulan hastalarda belli aralıklar ile ultrasonografiye gelerek, balon çap kontrolü yaptırırlar. Eğer balon çapında azalma yoksa, bir sorun yok demektir. Bizim hasta serimizde hiçbir hastada bu sorun yaşanmamıştır.

Mide balonuyla ne kadar kilo verilir?

Mide balonu midede doluluk yaratarak açlık hissinin baskılanmasını sağlamaktadır. Yani yalancı bir tokluk hisi oluşmaktadır. Hastalar da mide balonu ile tokluk ve doygunluk hissederler. Bunun olası hormonal nedenleri olabileceği ifade edilmektedir. İşlem sonrası en çok, en hızlı ilk 3 ay içinde kilo kaybı olur ki, bu genel olarak 10.5-13.7 kg düzeyindedir. 6 ay da ise 12-25 kg arasında bir kilo kaybı söz konusu olabilir. Bizim olgularda (toplam 100 hasta) en fazla 35 kg en az 6 kg kilo kaybı olmuştur. Ortalama kilo kaybının 6-9 ay için 15-20 kg arasında olduğunu söyleyebiliriz. Bu balonların üretici firmalarının ifadesi, mide balonu ile mevcut kilonun %20’sinin gideceği şeklindedir. Hesaplamanın bu oradan yapılması, bizim de kendi hastalarımızda ki gözlemlerimiz ile uyuşmaktadır.

Mide balonu konduktan sonrada diyet yapılmalı mıdır?

Mide balonu koyduğumuz olgulardaki gözlemlerimiz, bu olguların zaten öncesi gibi yiyemedikleri, yemeği kaçırdıklarında hemen ağrı ve bulantı kusma isteği geliştirdikleridir. Bu balon tedavisi boyunca sebat etmekte, olgular beslenme konusunda bir disiplin kazanmaktadır. Bu disiplin balon çekildikten sonra bile devam etmekte, genel bilgi bu kişilerin balon alındıktan sonra 1 yıl içinde %90’nın kilo almadıkları şeklindedir. Çok iyi kilo vermek isteniyorsa bu süreç içinde balon koyduran kişiler düzenli egzersiz yapmalıdırlar. Bizim gözlememiz en iyi kilo verenlerin, bu dönemde düzenli egzersizi yaşamlarına katabilenler olduğu yönündedir. Yine bu olguların şekerli gıdalardan ve abur cuburdan /fastfood uzak durmaları gerektiğini hatırlatmakta fayda olduğunu söylemek isterim.

Şu an çok sayıda karaciğer hastası bir hekim olarak söyleyebilirim ki, toplumumuzda siroz olduğunu bilmeyen sayısız kilolu, şişman bireyler bulunmaktadır. Dünyada şişmanlığa bağlı siroz ve karacğer kanseri olgularının sayısı hızla artmaktadır. Şişmanlığın her organ sistemine zarar verdiğini hatırlamamız gerekmektedir. Bu nedenle şişmanlığın önemli bir sağlık sorunu olduğunu, kiloları ile mutlu bireylere hatırlatmak isterim. 

Kaynaklar:

1. Türk Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği klavuzu Ankara 2018 
2. Kim HS, et al. Current status of intragastric balloon for obesity treatment. World J of Gastroenterology 2016;22:5495-5504.
3. https://link.springer.com/article/10.1007/s11695-007-9331-8
4. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD004931.pub2/abstract
5. Intragastric balloon as an artificial bezoar for treatment of obesity