Omurilik Felci Sonrası Cinsel İşlev Bozukluğu

#omurilikfelci #cinselişlevbozukluğu

Amerika Birleşik Devletlerinde 300 binden fazla Omurilik Felçlisi mevcuttur ve her yıl bunlara 15 000 yeni insan eklenmektedir. Omurilik Felçli kişilerin ortalama yaşı 26’dır ve Omurilik Felçli erkek sayısı kadınlara oranla 4 kat daha fazladır. Son yirmi yıl içinde Omurilik Felçlisi kişilerin karşılaştığı sorunların tedavisi konusunda büyük gelişmeler sağlanmıştır ve bu kişilerin yaşam süreleri artmıştır.

Bu grubun çoğunluğunu oluşturan genç erişkin grubunda cinsel konular rehabilitasyonunda önemli yer tutmaktadır. Erkeklerde Omurilik Felçlisi çoğunlukla sertleşme ve boşalma problemlerine yol açar ve böyle bir travmaya maruz kalan birey sadece bedensel engellikle değil yeni bir cinsel yaşama da uyum sağlamak zorundadır.

Ereksiyon (Sertleşme) Fizyolojisi

Nörolojik bir problemi olmayan bir kişide ereksiyon(sertleşme) damarları, hormonal faktörleri Periferik sinir sistemini ve santral (merkezi) sinir sistemini kapsayan karmaşık bir işlemdir. Ereksiyonun olabilmesi için penis atardamarları vasıtası ile penise yeterli kan akımı olması gerekmektedir. Yani penis içindeki süngerimsi dokuların kanla dolması sonucu sertleşme sağlanabilir. Bu damarsal mekanizmaların çalışması için ereksiyonu (sertleşmeyi) kontrol eden sinir yollarının sağlam olması gerekir. Ereksiyonlar refleks veya psikolojik olabilir. Refleks ereksiyonlar pelvik parasempatik sinirlerden gelen uyarılarla gerçekleşir. Bu sinirler S2-S4 den köken alırlar ve uyarıldıklarında mesanenin boşalmasını da sağlayan bu sinirlerdir.

Refleks ereksiyonlar dokunsal uyarılar devam ettirilmezse sürekliliğini koruyamaz. Psikojenik ereksiyonlar hipotalamus ve limbik sistem tarafından üretilen serebral uyarılarla olur, bu uyarılar spinal kordun torakolomber kısmında taşınarak sakral ereksiyon merkezinin sakral köklerine ulaşır. Ejekülasyon (boşalma) sempatik sinir sistemi ve spinal kordun torakolomber kısmı ile oluşur. Detümesans vasküler lakünaların düz kaslarının adrenerjik uyarıyla kasılması sonucu gelişir.

Omurilik Felcinin Cinsel Fonksiyon Üzerine Etkileri

Omurilik Felçli kişilerde cinsellik ile ilgili yapılan çalışmalarda bu kişilerin çoğunun aktif cinsel yaşamı olduğu saptanmıştır. Örneğin Cole ve arkadaşları bu kişilerin % 70’ inin cinsel ilişki kurduğunu ve bundan zevk aldıklarını ortaya koymuştur. Sertleşme işlevi Omurilik Felçliye ikincil olarak bozulsa da seksüel fonksiyonların bu kişilerin yaşamında önemli bir yeri olduğunu kabul etmek gerekir.

Erektil (sertleşme) ve ejakulatuar (boşalma) fonksiyonlar Omurilik Felçlisi birkaç grup ile çalışılmıştır.1948’de Munro ve arkadaşları paraplejik ve tetraplejik 84 erkekte travmadan sonra % 74’ünde ereksiyonun olduğunu saptamışlardır. Bu çalışmada kauda ekiuna lezyonu veya sakral spinal kord da transeksiyon olan kişilerde ereksiyon olmadığı saptanmıştır. Talbot 1955’te Omurilik Felçlisi kişilerin % 60’ ının ereksiyonları olduğunu ancak sadece % 40’ının cinsel ilişki kurabildiğini belirtmiştir. Omurilik Felçlisi erkeklerin büyük çoğunluğu ereksiyonlarını travmadan 6 ay sonra geri kazanmıştır ancak bu çalışmada lezyonun yeri belirtilmemiştir. Zeitlin ve arkadaşları 100 Omurilik Felçlisi erkeğin incelendiği serilerinde % 64 ereksiyon varlığını vurgulamışlardır.

Bors ve Comarr 529 Omurilik Felçlisi kişide hasarın seviyesi ve komplet veya inkomplet (tam veya yarı kesi) olmasına göre erektil ve ejekulatuar (sertleşme ve boşalma) seksüel fonksiyonu değerlendirmişlerdir. Bu araştırmacılar üst motor lezyonlarını alt motor lezyonlarından ayırmışlardır. Üst motor lezyonu mesane ve seksüel fonksiyonlar göz önüne alındığında sakral refleks arkının üzerindeki spinal kord lezyonlarıdır. Erişkinde S2-S4 sinir kökleri orta lomber vertebra düzeyindedir. Üst motor lezyonları lezyonun altında spastisiteye yol açar bu durumda mesanede refleks kontraksiyonlar ve alt ekstremite reflekslerinde hiperaktivite saptanır. Alt motor lezyonları direkt olarak sakral refleks arkına,kauda ekiuna veya konus medullaris e olan lezyonlardır. Alt motor lezyonlarında, mesane flasktr,anal ve eksternal sfinkter tonusu azalmış veya kaybolmuştur. Komplet veya inkomplet üst motor lezyonu olan kişiler genellikle refleks ereksiyonlarını korurlar ancak bu ereksiyonlar genellikle kısa süreli, önceden bilinmeyen ve bu nedenle de genellikle ilişki için uygun olmayan ereksiyonlardır.

Komplet alt motor nöron lezyonu olan kişiler çok nadiren ereksiyon sağlayabilirler ve bunların çoğunluğu psikojenik kökenlidir. Comarr 115 üst motor lezyonlu ve 35 alt motor lezyonlu Omurilik Felçlisi erkeği araştırmıştır. Üst motor lezyonu olan kişilerin % 92’si dışarıdan uyarı ile ereksiyon sağlayabilmiş, % 94’ünde spontan ereksiyonlar görülmüş, ancak % 22’si psikojenik ereksiyonu başarabilmiştir. Buna karşın alt motor lezyonu olan erkekler nadiren ereksiyon sağlayabilmişlerdir. Alt motor nöron lezyonu olan kişilerin hiçbirisi refleks ereksiyon sağlayamamıştır. Sadece % 11’i spontan ereksiyonu başarabilmiş, %26’sında psikojenik ereksiyon gözlemlenmiştir.

Bir başka Omurilik Felçlisi

Omurilik Felçlisi erkek grubunda % 62’ si cinsel ilişki girişiminde bulunmuş ve % 43’ü başarı sağlamıştır. Tsuji ve arkadaşları 638 Omurilik Felçlisi erkeği incelemişler ve % 54’ünün erektil (sertleşme) fonksiyonlarını koruduğunu saptamışlardır, bu kişilerden çoğunluğunun daha çok inkomplet (tam olmayan) yaralanması olanlar olduğunu saptamışlardır. Chapelle ve arkadaşları yaralanma düzeyinin T12 aşağısında ve genital duyunun normal olduğu 149 kişide psikojenik ereksiyonun korunduğunu saptamışlardır. Bunlar ve diğer serilerden bu erkeklerin % 70’inin erektil fonksiyonlarının geri döndüğü anlaşılmaktadır.

Travmadan sonra spinal şok döneminde erektil fonksiyon kaybolur, ereksiyonun tekrar geri dönmesi için gereken zaman inkomplet lezyonlarda birkaç gün iken diğer bazı yaralanmalarda 1 yıldan fazladır. Tsuji ve arkadaşları travmadan sonra 1 yıl içinde % 80 kişide erektil fonksiyonun döndüğünü saptamışlardır. Bu nedenle ilk rehabilitasyon döneminde seksüel disfonksiyon nedeniyle dönüºü olmayan tedaviler planlanmamalıdır. Omurilik Felçlisi kişi bu durumun hayat boyu sürecek bir gerçeklik olduğunu kavrar kavramaz cinsel eğitim almalıdır. Orgazm olabilme ile ilgili Omurilik Felçlisi erkeklerde yapılan çalışmalarda %42-%47 arası kişi orgazm olabildiklerini belirtmişlerdir. Tam yaralanması olan erkeklerde bu oran % 38 olarak saptanmıştır.

Başlangıç Tedavisi

Yeterli cinsel fonksiyon sağlam nörolojik, biyokimyasal ve vasküler sistemlerin yanı sıra uygun bir psikolojik durum ve sosyal ortam gerektiren kompleks bir işlemdir. Spinal kord travmasından sonra erken rehabilitasyon döneminde, kişi sadece engelliliği ile yaşamayı ve fonksiyonel bir yaşam sürmeyi öğrenmenin yanı sıra yeni bir seks yaşantısına uyum göstermelidir. Bu işlem her kişinin cinsel işlev bozukluğunun net olarak anlaşılması ve Ürolog ve Psikologların olaya beraberce yaklaşmalarıyla hız kazanabilir.

Travmadan sonra erken dönemde, kişinin kendisine uyum sağlama ve hastane hastası olmaktan çıkıp sosyal hayatta işlevsel bir birey olma safhasıdır. Omurilik Felçliliğinden sonra kişilerin çoğu 3-6 ay erken rehabilitasyon için hastanede tutulurlar. Rehabilitasyon ilerledikçe kişiler toplumsal hayata dönüşün kolay olması için hafta sonları evlerine gönderilirler. Bu zamanlarda kişiler eşleriyle cinselliklerini denemeleri için cesaretlendirilmelidir. Pratik noktalardan biri cinsel ilişkiden önce mesanenin refleks olarak boşalıp utanca yol açmaması için mesane boşaltılmasıdır. Kendilerine aralıklı kateterizasyon uygulayan kişiler ilişkiden önce mesanelerini kateterize etmelidirler.

Kateterizasyonun gerekmediği durumlarda suprapubik uyarı ile mesane kasılması ve boşaltılma sağlanmalıdır. Daimi sondalı hastalar ilişkiden önce sondalarını çıkartıp sonrasında tekrar takabilirler. Kol ve ayak gücü zayıf olan kişiler partnerin üstte olduğu pozisyonları tercih etmelidirler. Erkekte refleks ereksiyonlar kısa sürelidir ve devamlı uyarı gerektirirler. Düzenli bir eşi olmayan Omurilik Felçlisi kişiler tedavi seçenekleri konusunda bilgilendirilmeli ve partner bulmaları konusunda cesaretlendirilmelidir.

Tedavi

Penil Protezler

Omurilik felçli kişilerin büyük çoğunluğu cinsel ilişki için yeterli olmasa bile ereksiyon (sertleşme) sağlayabilirler. Bir çok erkek sertleşme bozukluğu için tedaviye gereksinim duymaz. Çeşitli tipte penil protezler mevcuttur, ancak yapılan çalışmalar Omurilik Felçlisi kişilerde penis protezi kullanımının bir çok yan etkiye neden olduğunu göstermiştir. Penis duyusunun azaldığı kişilerde yarı sert protezlerin yüksek oranda erozyona neden olmaktadır. Örneğin Omurilik Felçlisi penis protez takılan 53 hasta gözden geçirilmiş ve 11 hastada (% 20) erozyon nedeniyle cihazın çıkarıldığı saptanmıştır. Şişirebilir cihaz takılan 10 kişinin hiçbirinde erozyon nedeniyle protez kaybı olmamış ancak 4 hastada enfeksiyona bağlı protez çıkarılmıştır. Günümüzde erektil disfonksiyon tedavisi için daha az invaziv tedavi yöntemleri geliştirildiğinden penis protezler artık ya bu tedavi yöntemlerinden fayda sağlayamayanlar ya da kondom kateterlerini peniste tutmakta zorlanan hastalar için kullanılmaktadır. Bu vakalarda da erozyon oranının düşük olması nedeniyle semirijid protezler tercih edilmektedir.

Vakum ereksiyon Cİhazları

Omurilik Felçlisi kişilerde sertleşme bozukluğunun tedavisi için ikinci alternatif de vakum ereksiyon cihazlarıdır. Bu yöntemde penisin üzerine plastik bir tüp yerleştirilerek vakum oluşturulmakta ve kan penise çekilmektedir, sertliğin devamı penis köküne konan sıkıştırma halkası ile sağlanmaktadır.

Nadig ve arkadaşları, vakum ereksiyon cihazı ve sıkıştırma halkası kullanan kişilerin % 91’inde ilişki için yeterli ereksiyon sağlandığı ve % 80’inin tatmin olduğunu belirtmişlerdir. Omurilik Felçlisi Erecaid cihazı kullanan 13 kişinin % 90’ı yeterli sertleşme sağlamışlardır. Zasler ve Katz Omurilik Felçlisi kişilerde Synergist vakum cihazı ile edindikleri deneyimi gözden geçirmişlerdir. Bütün hastalar cinsel ilişkide bulunabilmiş % 88'i ereksiyonlarını tatminkar olarak değerlendirmişlerdir. Eksternal vakum cihazları ereksiyon oluşturmada oldukça etkilidirler ancak hastanın orgazm olabilmesini etkilemezler. Dahası bu cihazların el fonksiyonlarının zayıf olduğu hastalarda kullanımı çok zordur, ancak eşleri bu konuda eğitilebilir şöyle ya da böyle dışardan vakum cihazları Omurilik Felçlisi kişilerdeki sertleşme bozukluğu tedavisinde etkilidir ve diğer tedavi yöntemleri için engel teşkil etmez.

Vazoaktif İlaçlar

Omurilik Felçlisi kişilerdeki sertleşme bozukluğunu tedavi etmenin üçüncü yolu damar yapıları sağlam olduğunda intrakorporeal enjekte(penise direkt olarak iğne ile verildiğinde) edildiğinde sertleşme sağlayan vazoaktif ilaçlardır (düz kas gevşeticileri, alfablokörler, vazodilatatörler). İlaç penis tabanına hastanın kendisi ya da eşi tarafından enjekte edilir. Bu amaçla ilk kullanılan ilaç Papaverindir. Virag intrakorporeal Papaverin yapılan 227 hastanın 42’sinde bazıları 18 saate ulaşan ereksiyonlar saptamıştır. Sidi ve arkadaşları 100 sertleşme bozukluğu olan hastada papaverin fentolamin karışımı ile tedavi deneyimlerini bildirmişler ve nörolojik problemi olan 17 hastada çok küçük dozlarla başarı bildirmişlerdir. Diğer başka çalışmalarda prostaglandin E1 dahil intrakavenöz enjeksiyon tedavisinin etkinliğini onaylamışlardır. Enjeksiyona bağlı baş dönmesi ve hipotansiyon genellikle kendiliğinden geçer. Enjeksiyon bölgesinde hematom (kan birikimi) ve KC fonksiyon testlerinde bozulma bu tedavi de görülebilir. Korporal fibrozis veya penis plak formasyonu (peniste sertlikler oluşması)

Sonuç

Medikal tedavi yöntemlerindeki gelişmeler Omurilik Felçlisi kişilerde yaşam sürelerini uzatmıştır, seksüel fonksiyonda bu hastaların rehabilitasyonunda önemli bir yer tutmaya başlamıştır. Hastanın bu yeni cinsel kimliğine uyum sağlaması için multidisipliner bir yaklaşım gerekmektedir. Erken dönemden sonra kişi cinsel yetilerini denemelidir. Eğer sertleşmesi tatminkar değilse daha ileri değerlendirme gereklidir. Cinsel işlev bozukluğu tedavisi, ürologların anahtar rol oynadıkları hasta rehabilitasyonunda önemli yer tutan bir meseledir.

https://www.nature.com/articles/sc199570
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0079612305520296
https://www.nature.com/articles/3101880
https://www.nature.com/articles/3901193/
https://www.nature.com/articles/3101978