MESANE KANSERİ TEDAVİSİNDE YENİ BİR DÖNEM

#mesanekanseri #üroloji

Mesane kanseri 2012 yılında tanı konan 430 bin yeni vaka ile dünyadaki en yaygın kanser hastalıkları arasında dokuzuncu sıradadır. Dünyada erkeklerde en sık görülen kanserler içinde 6. sırada olan Mesane kanseri, ölüme neden olan kanserler sıralamasında ise 9. sırada. Amerika Birleşik Devletleri’ nde 2017 yılında 79,030 yeni mesane kanseri vakası saptanacağı ve bu vakaların 16,870 hasta kaybına yol açacağı öngörülmektedir. Türkiye’de ise görülme sıklığı, akciğer ve prostat kanserinden sonra 3. sırada yer alıyor. Tanı konulan hastaların dörtte üçünün erkek olduğu mesane kanserinin tedavisinde son 30 yılda önemli bir ilerleme kaydedilmemişti.

Mesane kanserlerinin % 90 ı mesaneyi kaplayan ve ürotelyum denen değişici epitel hücrelerinden köken alır. Tanı anında hastaların üçte ikisi yüzeyel (noninvaziv) mesane kanseri şeklindedir ve üçte birine de kasa işlemiş olan (invaze) mesane kanseri tanısı konulmaktadır. Mesane kanserleri hücrelerin saldırganlığına bağlı olarak da yüksek veya düşük dereceli olarak sınıflandırılırlar. Başlangıçta yüksek dereceli yüzeyel mesane tanısı konan hastaların %15-30 kadarı da takipler sırasında invaziv mesane kanserine dönüşebilmektedir.

Hastalarda en sık karşılaşılan durum ağrı olmadan idrarda pıhtılı gözle görülen kanamadır. İlk başta yapılan tetkik ultrasonografi olsa da kesin tanı mesanenin dış idrar yolundan kapalı olarak girilerek ışıklı bir cihazla (sistoskopi) direkt olarak incelenmesiyle konulur. Eğer tümör gözlenirse özel bir cihazla bu tümör kesilerek alınır ( Transüretral tümör rezeksiyonu ) ve kesin tanı için patoloji laboratuvarına gönderilir.

Tümör çok sayıda veya tekrarlayıcı tipteyse kişinin mesane bağışıklığını güçlendirmek için mesane içine gücü azaltılmış canlı tüberküloz aşısı verilebilir veya mesane içine direkt olarak kemoterapi ilacı uygulanabilir.

Bazen tekrar ile birlikte hastalığın ilerlemesi de söz konusu olabilir ve bu durumda kanser derinleşerek kas tabakasına geçebilir. Buna kasa geçmiş (invaze) kanser denir. Kas içine geçmiş mesane kanseri mesane dışına çıkıp çevre dokulara da yayılabilir. Mesane kanseri mesane çevresindeki lenf bezelerine de yayılabilir. Eğer buralara ulaşmışsa akciğer , karaciğer gibi daha uzak organlara da ilerlemiş olabilir. Bu tür tümörlere yaygın (metastatik mesane) tümörü denir.

Kasa işlemiş mesane tümörlerinde öncesinde veya sonrasında kemoterapi verilerek mesanenin tamamen alınması ( sistektomi) en sık başvurulan tedavi yöntemidir. Mesane alınsa bile bazı saldırgan mesane tümörleri uzak yayılımlara yol açar. Yayılmış ( metastatik ) mesane kanseri, kemoterapiye orta derecede duyarlıdır ve genellikle kötü seyreder.

Son 20 yıldır yayılmış mesane kanserinin stardart tedavisi Cisplatin adlı ilacın olduğu kemoterapilerdi. Ancak bu ilaç kalp hastalığı, böbrek hastalığı olan hastalarda kullanılamadığı için yayılmış mesane kanseri hastalarının % 50 si bu tedaviyi alamıyorlardı. Dahası bu ilacın faydalı olmadığı durumlarda kullanılabilecek alternatif bir tedavi de bulunmuyordu. Ancak son birkaç yılda bağışıklık tedavisinin (İmmünoterapi ) yayılmış mesane kanserinde kullanma denemelerinin başlamasıyla bu hastalar için yepyeni bir umut ışığı doğdu.

Bağışıklık tedavisi bağışıklık sisteminin özel bazı bölümlerinin etkinliklerini uyarmaya veya bağışıklık tepkilerini bastıran kanser hücreleri tarafından üretilen sinyalleri önlemeye dayalıdır. Kanser tedavisinde bağışıklık sistemi, anormal (kanser) hücrelerin saptanması ve yok edilmesi için kullanılabilir.

1976 yılından bu yana uygulanan mesane içine BCG aşısı verilmesi tedavisi de aslında bir bağışıklık tedavisidir. Çünkü bu tedavinin temeli mesane içine verilen tüberküloz bakterisi kısımlarının bağışıklık sitemini uyarmasına dayanır.

Mesane kanseri tedavisinde araştırılan bir bağışıklık tedavisi yaklaşımı da “bağışıklık kontrol noktası” proteinleri olarak adlandırılan bazı proteinleri kontrol altında tutmaya dayanır. Normalde bu proteinler, bağışıklık tepkilerinin gücünü ve süresini sınırlarlar. Yani diğer bir deyimle, bu proteinlerin normal işlevi normal hücrelere ve anormal hücrelere zarar verebilecek aşırı yoğun yanıtları önleyerek bağışıklık tepkilerini kontrol altında tutmaktır. Ancak araştırmalar, tümörlerin bu proteinleri komuta edebileceğini ve bu sayede bağışıklık tepkisini bastırdıklarını ortaya koymuştur. Bu bağışıklık kontrol noktası proteinlerinin aktivitesini bloke etmek, bağışıklık sistemindeki “frenleri” serbest bırakarak kanser hücrelerini yok etme kabiliyetini arttırır.

T hücreleri, lenfosit olarak adlandırılan beyaz kan hücrelerinin bir alt kümesini oluşturur ve bağışıklık yanıtında önemli bir yere sahiptir. T hücreleri bizi özellikle enfeksiyondan ve kanserden koruyan hücrelerdir. `T` kısaltması timüsden gelmektedir ki timüs bu hücrelerin son olgunlaşma evrelerinin geçtiği organdır.

En son geliştirilen bu ilaçlar T hücrelerini etkisiz hale getiren kanser hücrelerini bloke eder. Bu, T hücresinin (ve bağışıklık sisteminin) kanserle savaşımda aktif kalmasını sağlar.

Bu güne kadar iki adet bağışıklık kontrol noktası inhibitörü, Amerikan Gıda ve İlaç İdaresi (FDA) tarafından tedavide kullanılmak üzere onaylanmış bulunmaktadır.

Atezolizumab yayılmış mesane tümörü tedavisinde kullanılmak üzere Amerikan Gıda ve İlaç İdaresi (FDA) tarafından Mayıs 2016 da onay almıştır. Bu antikor sitotoksik T lenfositleri olarak adlandırılan aktive edilmiş bağışıklık hücrelerin yüzeyinde ifade edilen ve T hücrelerini baskılayan PD-L1 adlı kontrol noktası proteinine bağlanır ve onun etkinliğini bloke eder. PD-L1 bir hücre zarı proteini olup çeşitli immün hücrelerimizde ve bazı kanser hücrelerinde üretilen, bağışıklık sistemini baskılayan bir moleküldür. Bu proteinler bloke edildiğinde, bağışıklık sistemindeki “frenler” serbest bırakılır ve T hücreleri kanser hücrelerini daha iyi öldürebilir.

Pembrolizumab ise yayılmış mesane tümörü tedavisinde kullanılmak üzere Amerikan Gıda ve İlaç İdaresi (FDA) tarafından Temmuz 2017 de onay almıştır. Etki mekanizması atezolizumab a benzerdir. Ancak bu antikor aktif T hücrelerinin yüzeyindeki PD-1 kontrol noktası proteini hedeflerler.

Eylül 2017 de Avrupa Tıbbı Onkoloji Kongresinde (ESMO) sunulan bir araştırmada pembrolizumabın standart kemoterapiye göre belirgin oranda daha başarılı olduğu belirtilmiştir. Ayrıca yayılmış olmayan yüzeyel mesane kanserlerinin tekrarını ve ilerlemesini engellemeye yönelik pembrolizumab, atezolizumab, durvalumab ilaçlarının kullanımı ile ilgili çalışmalar devam etmektedir.

Bu ilaçların tedavide kullanılması ile birlikte görülme sıklığı giderek artan ve tedavi seçeneklerinin sınırlı olması nedeniyle her yıl yaklaşık 145 bin kişinin ölümüne yol açan yayılmış mesane kanseri tedavisinde umut verici yepyeni bir döneme girildi.

Referanslar

https://bjui-journals.onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/j.1464-410X.1994.tb07124.x
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1046/j.1442-2042.2003.00571.x
https://clincancerres.aacrjournals.org/content/23/8/1886.abstract
https://ascopubs.org/doi/abs/10.1200/JCO.2018.36.15_suppl.4506
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0140673616324552?casa_token=SLpSzVRdhfkAAAAA:u2Hhl4NeeasYCAsahVg_26o9srC8EUlhomHfOgaIsjzpqrS9z95MFUorrq0EgVnJaXTIHIXI9Q
https://idp.springer.com/authorize/casa?redirect_uri=https://link.springer.com/article/10.1023/A:1007117917974&casa_token=z5rifnu7Mr4AAAAA:_0OwdAasTvnenXT_EDiRnrDmGJoaWtEvYJmJkmJmHtU1MWcmzXxbWO-l4aRQNO3ft80M66QqOSqmsabL
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa1613683
https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/14737140.2018.1421461
Çam HK, Akman Y, Şenel F, Erol A: Yüzeyel Mesane Tümörlerinin Tedavisinde Güncel Yaklaşımlar. A. İ. B. Ü. Düzce Tıp Fakültesi Dergisi 1 (2): 88-94, 1999
Köseoğlu H, Özdemir F, Akman Y, Buyru N.; Yüzeyel Mesane Kanseri ve MEFV Gen Değişimleri. I. Moleküler Üroloji Toplantısı (Üroonkoloji Derneği): İstanbul; 27/10/2014