BÖBREK TAŞI NEDİR ?

#bobrektasi #uroloji #yavuzakman

Böbrek taşlarının ne olduklarını anlamak için öncelikle idrar yollarından bahsetmek gerekir. İdrar yolları böbrekler, üreterler, mesane ve dış idrar kanalından oluşur.

Böbrekler kandaki artık maddeleri ve fazla suyu süzerek idrar oluşturur. Böbrekler ayrıca kandaki tuz ve diğer maddelerin belli bir dengede olmasını sağlarlar.

Üreter denilen boruya benzeyen organlar idrarı böbreklerden karnımızın alt kısmındaki mesane adlı keseye getirirler. Mesane doldukça bir balon gibi genişleyebilen ve idrarı depolayan bir organdır. Kasıldığında idrar üretra denilen dış idrar kanalından dışarıya atılır.

Börek taşları her yaş grubunda görülebilen bir problemdir. Genellikle orta yaş grubu, 20 - 40 yaş grubunda sıklıkla görmemize rağmen 1 yaşın altındaki bebeklerde görebildiğimiz gibi çok yaşlı hastalarda da görebiliriz. Taşlar, idrar yolunun herhangi bir noktasında karşımıza gelebilir.

Vücudun vücuttaki artık maddeleri vücuttan uzaklaştırırken, idrarın oluşumu sırasında içine karışan bazı katı maddeler, kristal şeklinde böbrekten atıldıktan sonra idrar yolunun içerisine çökebilir. Bunları ilk anda kum şeklinde görebiliriz ve bunlar çok erken dönem oluşumlarıdır.

Erken dönemde dökülmeyen kumlar taşa dönüşür.

Erken dönem oluşumu olarak nitelenen bu kumlar eğer vücuttan belli bir zaman içerisinde uzaklaştırılamazsa gittikçe çökmeye başlar ve taş haline gelir. Bu taşı böbreğin içinde çökmüş halde de bulabiliriz böbrek taşları şeklinde.

Taşların bazen böbrekten çıkıp mesaneye inen kanal içerisinde sıkıştığını görürüz ki, bu nedenle hastalar çok şiddetli ağrılarla karşımıza gelebilir. Taşlar üreter dediğimiz bu kanal içerisinde takılmış ya da henüz küçükken kanaldan geçmiş ama mesane içine düştükten sonra mesane içinde büyümüş mesane taşları olabilir.

Kimi zaman da mesane taşı vücuttan atılırken, üretra dediğimiz, mesaneden sonraki idrar yolunun çıkış deliğinde, dış yol içinde sıkışıp hastanın idrar yapmasını engelleyecek şekilde tıkamış olarak da görülebilir. Sonuç olarak taşlar idrar yolunun herhangi bir yerinde oluşabilir.
Böbrek taşı oluşumu erkeklerde 2-3 misli daha fazla görülür. Bazı taş türleri de sadece kadınlarda görülmesine rağmen genel olarak böbrek taşı erkeklerde çok daha sık görülen rahatsızlıklardandır.

BÖBREK TAŞLARININ TÜRLERİ NELERDİR ?

Böbrek taşları değişik şekillerde olabilir.Tek bir maddeden oluşacağı gibi çeşitli tuzlardan veya bunların birleşmesinden de oluşabilir. Sıklıkla gördüğümüz taş türü kalsiyum oksalat taşlarıdır. Bu, yaklaşık % 65 civarında oluşturabilir. Bunun dışında kalsiyum fosfat taşları vardır. Kalsiyumlu taşlar tüm taşların yaklaşık % 75 ini oluşturur. Magnezyum amonyum fosfattan oluşan enfeksiyon taşkarı, Ürik asit taşları, daha nadir görülen sistin taşı diğer sık görülen taş türlerindendir. Taşlar arasında en sık görülen kalsiyum oksalat taşlarıdır.

BÖBREK TAŞIMIZ OLDUĞUNU NASIL ANLARIZ NE TÜR BULGULAR VERİR ?

Böbrek taşı olan hastalar idrar yollarında taşı olan hastalar sıklıkla ağrıyla karşımıza gelir. Hattâ bu ağrı bazen çok şiddetli olabilir. Bu ağrı doğum sancısından bile kötü olduğu söylenen bir ağrıdır.

Hangi durumlarda bu ağrı olur? Böbrekten çıkıp kanala düşmüş olan bir taş o düşme süresi içerisinde tıkanıklık yarattığı için çok şiddetli ağrı sebebi olabilir. Ağrı kasıklara erkeklerde yumurtalara yayılabilir. Şiddetli ağrıyla beraber bulantı ve kusma da görülebilir. Ancak bazı durumlarda böbreğin tamamı taş dolu olabilir ama hastada hiçbir ağrı olmayabilir. Dolayısıyla taşın büyüklüğünün ağrıyla hiçbir ilgisi yoktur.

Ağrım varsa taş var ya da ağrım geçti demek ki taşım ortadan kayboldu demek ki düşürdüm gibi düşünmek o nedenle çok sakıncalı olabilir. Ağrı belli dönemlerde sessiz hale geçebilir. Bunun sebebi de taşın kenarından idrar akışına müsaade ediliyordur.

Şekilsiz bir taştır, kenarları tam düzgün değildir, pütürler vardır ve bundan dolayı idrar akışı bir taraftan devam edebilir ve tıkanıklık yapmayabilir. Bu nedenle o dönemde ağrı da kesilebilir. Taş ağrısı varsa ya da ağrı ne kadar fazlaysa problem o kadar büyüktür diye bakmamak gerekir. Bazen hiç ağrı olmadan böbrekler çok ciddi şekilde etkilenebilir.

Ağrı dışında idrarda zaman zaman kanamalar olabilir. Ama bu kanamalar idrarda hafif pembeleşme şeklinde sıklıkla görürüz. Çok ciddi miktarlarda pıhtılı kanamaları taş hastalarında genellikle görmeyiz. O daha çok başka hastalıkları akla getirir.

 Bir tarafta ağrıyla birlikte idrarda hafif bir pembeleşmenin olması, idrarda bir renk değişikliğinin olması taş için erken bir uyarıcı bulgu olabilir. Bazen enfeksiyon bulguları olaya eklenir, sıklıkla taş hastalarında söz konusudur. Bu enfeksiyon değişik şekillerde sadece bir yanma şeklinde idrar yaparken görülebildiği gibi, eğer ciddi bir enfeksiyonsa, böbrek işin içerisine karışmışsa yüksek ateş de beraberinde bu olaya eşlik edebilir. Bu gibi durumlarda çok daha dikkatli olmak gerekir.

BÖBREK TAŞLARI NASIL TEŞHİS EDİLİR ?

Taş şüphesiyle gördüğümüz hastaların tanının tam konması için öncelikle gerçekten bir taş hastası mı, taş mı düşürüyor, ya da ağrısının sebebi taş mı sorularının cevaplarını ararız. Bunun için de bazı testler yaparız. Bunlar içerisinde en temel testimiz ürolojide kullandığımız idrar tahlilidir.

İdrarında bir görüntüde herhangi bir şey olmasa bile mikroskobik düzeyde kan hücrelerinin gözükmesi, idrar yolunda bir kum dökme ya da taş için erken uyarıcı olabilir.

Bunun dışında görüntüleme yöntemlerine bakacak olursak sıklıkla kullandığımız en basit yöntemlerden bir tanesi ultrasondur. Ultrasonla böbrek içerisinde ya da mesanede taş varsa çok rahatlıkla tanısı konabilir.

Böbrek dışındaki taşların; böbrekten çıkmış, mesaneye düşmekte olan üreter dediğimiz kanal içerisinde sıkışmış taşların ultrasonla tespit edilmesi genellikle mümkün olamaz. Ancak, yola düşmüş taşın yarattığı tıkanıklığın böbreğe yansımasını görmemiz bizim için uyarıcı olabilir.

Ağrının olduğu tarafta böbrekte bir miktar şişmenin görülmesi kanalda bir taş mı var acaba diye uyarıcı olabilir. Ancak "taş var mı yok mu?" sorusuna nihai cevabı verebilmek için günümüzde en ideal görüntüleme yöntemi olarak kabul edilen kontrastsız tomografiyi hastaya çektirmek gerekir.

 Kontrastsız çekilen spiral tomografi sayesinde, sık kesitle çekilen idrar yolunun baştan aşağı görüntülenmesiyle idrar yolunun hangi noktasında ne büyüklükte taş var, ne gibi bir probleme yol açmış sorularını cevabını vermek ve rahatlıkla tanı koymak mümkündür.

Bunlar dışında DÜSG ve İVP eskiden beri kullanılan görüntüleme yöntemleridir.

BÖBREK TAŞLARI VÜCUDA NE TÜR ZARARLAR VERİR ?

• Taşlar sıklıkla ağrılara neden olurlar.
• Üriner sistemde enfeksiyon kaynağı olabilirler.
• Eğer idrar yolunun herhangi bir bölgesinde tıkayıcı bir durum oluşturmuşsa zamanla böbrekte fonksiyon kaybına neden olurlar
  
  

BÖBREK TAŞLARINDA TEDAVİ YÖNTEMLERİ NELERDİR ?

Böbrek taşların çoğu kendiliğinden düşme eğilimindedir. Tüm idrar yolu taşlarının yaklaşık 80’i ilaç tedavisi ile düşer. Taşın düşmesini etkileyen en önemli faktör taşın büyüklüğüdür. 4 mm’nin altında taşın düşmesi beklenirken 6 mm’nin üzerindeki taşlar’a müdahale gereklidir. Ayrıca taşların şekli ve idrar yolundaki yerleşimi de düşmeyi etkileyen önemli faktörlerdir.

• Kendiliğinden yada ilaç yardımıyla taşın düşürülmesi
• ESWL ( şok dalgası ile taşları kırmak)
• Kapalı ameliyat yöntemleri ( Perkütan Nefrolitotomi, Üreterolitotripsi)
•  Klasik açık ameliyat yöntemi

Bu yaklaşımlardan hangisinin uygulanılacağı taşın yerine, büyüklüğüne, idrar yollarına verdiği veya verebileceği zararına ve taşın cinsine bağlıdır. Günümüzde minimal invaziv tekniklerin gelişmesi sonucu klasik açık cerrahi, en az başvurulan ve enaz tercih edilen metot olarak kalmıştır

ESWL (VÜCUT DIŞINDAN ŞOK DALGALARIYLA TAŞ KIRMA)

Bir odaktan çıkan şok dalgaları taşın üzerine yönlendirilerek taş kırılır. X-ray ve ultrason ile odaklama yapan ESWL cihazları mevcuttur. Kırılan taş parçaları idrar yoluyla vücuttan atılır. ESWL bütün taşlarda başarı sağlayamaz. Başarı taşın cinsine, sertliğine, büyüklüğüne ve idrar yolunda yerleştiği yere göre değişir. Tek bir seansta kırılabilen taşlar olabileceği gibi tekrarlayıcı seanslara da ihtiyaç duyulabilir.

ESWL seansı sırasında rahatsızlık hissi ve ağrı duyulabilir. Bu nedenle tedavi öncesi ağrı kesiciler kullanılır. İşlem sonrasında çoğunlukla hastanede kalmaya ihtiyaç olmaz.

Kapalı cerrahi yöntemler: Bu girişimlerde amaç üriner sistemi tehdit eden taştan kurtulmayı sağlamak ve hastanın en kısa zamanda günlük hayata dönmesini sağlamaktır. Perkütan nefrolitotomi , Üreterolitotripsi ve Retrograd İntrarenal Taş Cerrahisi bu grupta yer alan girişimlerdir.
Taş, uygulanan tedaviye rağmen düşmüyorsa, düşmeyecek boyutlarda ise, idrar yolunda idrarın akmasını engelleyecek tam bir blok oluşturuyorsa, tekrarlayıcı idrar yolu enfeksiyonuna yol açıyorsa, böbreklerde hasara yol açmışsa girişim gereklidir.
Önceleri, taş için açık cerrahi yapılırken artık günümüzde minimal invaziv girişimler diye adlandırılan yeni yaklaşım mevcuttur. Bu girişimlerde amaç, en kısa zamanda hastalığın ortadan kaldırılması ve hastanın en erken dönemde günlük hayatına dönmesini sağlamaktır. Minimal invaziv girişimlerde hasta erken dönemde normal yaşamına döner.

PERKÜTAN NEFROLİTOTOMİ (PCNL)

Endoskopik böbrek taşı ameliyatında sırt bölgesinde böbrek hizasına 0,5 - 1 cm boyutunda bir kesi yapılır. Röntgen kontrolü altında böbreğe iki ucu açık ince bir tüp yerleştirilir. Bu tüpten yerleştirilen optik cihaz yardımıyla taş video sistemi ile monitörde görülür ve özel aletler yardımıyla çıkartılır. Perkütan ameliyatının en önemli üstünlüğü vücut dokularının normal yapısının korunmasıdır. Bunun sonucunda iyileşme süreci hızlıdır. Hastalar ameliyat sonrası dönemi açık ameliyata göre çok daha rahat geçirmektedir. Hastalarımız genellikle 2 - 3 günde taburcu edilerek günlük aktivitelerine hızla kavuşurlar. Bu, açık böbrek taş ameliyatı ile karşılaştırıldığında oldukça kısa bir süredir.

Özellikle böbreğin alt havuzcuklarına yerleşen taşlarda ve büyük boyutlu taşlarda ESWL’nin başarısı önemli ölçüde düşer. Bu durumlarda PCNL ameliyatı yüksek başarı sağlayan minimal invaziv girişimdir. Ameliyat işlemi sırasında taşı temizlemek için pnömotik litotripsi ve lazer litotripsi kullanılır. Bu teknolojiler yardımı ile en sert taşlar bile rahatlıkla kırılmaktadır. Bu teknikle tüm böreği kaplayan ve koraliform taş olarak adlandırılan taşlara da müdahale edilebilinmektedir.

URETEROLİTOTRİPSİ NASIL UYGULANIR?

Üreter taşları hem ESWL hemde üreterorenoskopi (URS) ile müdahale edilerek temizlenebilir. URS’de herhangi bir kesi yapılmaz. İdrar yolundan özel bir endoskopik alet gönderilerek taş üreterde görüntülenir ve temizlenir. Hastaların çoğu aynı gün evlerine dönüp bir gün sonrada normal yaşamalarına dönebilirler. Özellikle alt ve orta üreterdeki taşlarda başarı oranı yüksektir ( %96 - %100 başarı). Üst üreter taşlarının tedavisinde ESWL genellikle ilk tercih edilen tedavi yöntemidir.
Ancak 1 cm’den büyük üreter taşlarında ESWL’nin başarı oranları düşmektedir. Genel kural olarak olarak 1 cm’den büyük üreter taşlarında ve 2 cm’den büyük böbrek taşlarında endokopik girişimler daha yararlı ve başarılı olmaktadır.

BÖBREK TAŞLARI TEDAVİ EDİLDİKTEN SONRA TEKRAR EDER Mİ ?

İlk kez kalsiyum içeren taşı olan olan bir hastanın ilk ataktan sonra 5-10 yıl içinde taş oluşturma şansı % 50 dir.

Özellikle enfeksiyon taşları erken nüksler açısından tehlikelidir. Taşlar alındıktan sonra eğer enfeksiyon durumu idrar yollarında ortadan kaldırılmazsa, yeterli sürede ve miktarda antibiyotik kullanmaz ise ve idrarın steril hale geldiği gösterilmeden hastanın takibi bırakılırsa çok kısa süre içerisinde çok iri taşlarla hasta karşımıza gelebilir.

Yine sistin taşı dediğimiz bazı özel taş grubu çok kısa sürelerle hızlı nüksler gösterebilir. Bu nedenle özellikle bu grup hastaların taşsız hale gelmesi işlem sonrasında çok önemlidir. Kalsiyum içerikli taşlar, kalsiyum oksalat taşları en sık görülen taş türüdür.

Hastaları mutlaka ameliyat sonrasında erken ya da geç bir nüks olur mu diyerek takip etmekte fayda vardır. 6 ayda bir ultrason takiplerinin yapılması en azından bir süreliğine hastada çabuk bir taş nüksü olacak mı konusunda bize bilgi verebilir. Tedavinin daha koruyucu olması için taşın türüne göre bazen ek tedaviler ve ilaçlar vermek gerekebilir.

 Bunun ötesinde de hastanın bol su içmesi, hareketli olması her zaman için taşsız hale gelmiş bir hasta için sonraki kontrollerine kadar geçen süre içerisinde oldukça önemlidir.

TAŞLARIN OLUŞUMU ÖNLEMEK MÜMKÜN OLABİLİR Mİ?

Tekrarlayıcı böbrek taşı olanlarda bazı tavsiyelere dikkat edilerek taşın yeniden oluşumu engellenebilir ya da yeniden oluşması geciktirilebilir. Bu nedenle 24 saatlik idrar analizi ve kan analizini içeren bir değerlendirme yapılır. Ayrıca daha önceki taşların kimyasal yapısı araştırılarak taşların kimyasal yapısı anlaşılır. Metabolik değerlendirme denilen bu işlemlerle idrarda taş oluşumuna yol açabilecek maddelerin düzeyleri ölçülüp sonuca göre diyet ya da ilaç verilebilir.

Ayrıca:

• Günlük 2 litre sıvı alımı
• Hayvansal protein alımının azaltılması
• Tuz tüketiminin azaltılması
• Lifli dieti tercih etmek
•  Taşın kimyasal yapısına göre verilebilecek diete uygun beslenme rejimi tavsiye edilir.

Böbrek taşından nasıl korunabiliriz sorusu çok sık gelen bir soru. Özellikle daha önce böbrek rahatsızlığı geçirmiş ve ameliyat olmuş hastalar böbrek taşının tekrar oluşmaması için ne yapması gerektiğini sıkça sorar. Bu noktada taşın türüne göre hastalara önerdiğimiz şeyler de değişiklik gösterebilir.

Taşın analizinin mutlaka yapılması lazım, ne tür taş olduğunun mutlaka tespit edilmesi lazım. Ancak bazı genel taş hastası için geçerli olan bazı genel önerilerimiz vardır. Ne gibi? Hastanın bol su içmesi, hareketli olması çok önemlidir. Taşları sıklıkla kalsiyum içerikli taşlar şeklinde gördüğümüz için idrarda kalsiyumu artırıcı gıdalardan, beslenmelerden mümkün olduğunca kaçınmak gerekir.

HANGİ BESİNLERDEN UZAK DURMAK GEREKİR ?

Tuzu azaltın!

Kahve ve gazlı içeceklerden uzak durun!

Burada akla hemen kalsiyumlu yiyecek, içeceklerin az tüketilmesi gelebilir. Ancak bunun doğru olmadığı günümüzde anlaşılmış durumda. Taştan korunmak için süt, peynir, yoğurt gibi kalsiyumlu gıdaları kısıtlamaktan ziyade tuzdan kaçınmak gerekir. Günümüzde tuzlu gıda tüketiminin ciddi idrarda kalsiyumu artırdığı biliniyor. Hayvansal proteinlerin mümkün olduğunca az tüketilmesi gerekir.

İdrarda taş oluşumunu engelleyici, bunu koruyucu madde olarak gördüğümüz sitrat maddesini de mümkün olduğunca yüksek düzeyde tutmamızın faydası var. Nasıl yüksek tutarız? En basitinden limon suyu ve doğal limonata içerek idrarımızdaki sitrat maddesini yani sitrik asit oranını yüksek tutabiliriz. Limon suyu içerek taşlara karşı koruyucu bir ortam yaratmış olabiliriz idrarımızda.

Burada oksalatlı içecek, yiyeceklerden herhalde bahsetmek daha doğru olabilir. Çünkü taşların büyük bir kısmı kalsiyum oksalat taşlarıdır. Dolayısıyla oksalattan zengin gıdalar taş oluşumunda, kalsiyum oksalat taşının oluşumunda zemin hazırlayıcı olabilir.

Birçok yiyecekte aslında oksalat vardır. Koyu yeşil yapraklı sebzeler, çay, kahve, bazı kolalı içecekler, çikolata, armut, domates gibi bazı gıdalarda, bamya gibi, ıspanak gibi gıdalar oksalattan yana zengin gıdalar. Bunlardan ölçülü tüketmekte fayda var. Ayrıca bol su içip diyete dikkat ederek taşa karşı oldukça koruyucu bir ortam sağlanmış olur.

Kaynaklar

1. Çam HK, Akman Y, Şenel F, Erol A: Üreter Alt Uç Taşlarında Tedavi: Üreteroskopi veya ESWL? A. İ. B. Ü. Düzce Tıp Fakültesi Dergisi 2 (2): 49-55, 2000
2. Akyüz O, Kayıkçı A, Çam K, Akman Y, Erol A: Tekrarlayan üriner system enfeksiyonları ile başvuran hastada emilemeyen sütür kullanılmasına bağlı mesane taşı. Yeni Üroloji Dergisi, 3 (1): 41-43, 2007
3. Citrate, malate and alkali content in commonly consumed diet sodas: implications for nephrolithiasis treatment
4. Long-term treatment of calcium nephrolithiasis with potassium citrate