Derin ven trombozu tedavisinde yenilikler

Derin Ven Trombozu (DVT) nedir?

Venöz tromboembolizmin (VTE) bir alt grubu olan derin ven trombozu (DVT), dünya çapında önlenebilir bir hastalık ve ölüm nedenidir. VTE insidansının yılda 1.000 kişide 1 olduğu tahmin edilmektedir ve DVT bu olayların yaklaşık üçte ikisinden sorumludur. DVT'nin korkulan bir komplikasyonu olan pulmoner emboli (PE), vakaların üçte birinde ortaya çıkar ve ölüme birincil katkıda bulunur. DVT'nin kötü etkisinin çoğu, 2 yıl içinde hastaların %50'sine kadarında meydana gelen ve bacak ağrısı, şişme ve ciddi vakalarda venöz ülserler dahil olmak üzere bir dizi semptomu kapsayan post-trombotik sendromun gelişmesinden kaynaklanır. Antikoagülasyon yanı kanı sulandırma, pulmoner emboliye ilerlemeyi ve trombozun tekrarını önlemek amacıyla DVT tedavisinin temel dayanağıdır.

Özetle derin ven trombozu (DVT), derin damarlarda kan pıhtılarının (trombüs) oluşmasıdır. Genellikle derin bacak damarlarını (baldır damarları, femoral damar veya popliteal damar gibi) veya pelvisin derin damarlarını etkiler.

Klinik özellikler

DVT teşhisinde öykü ve klinik muayene güvenilir yöntemler değildir. Alt ekstremite DVT'si semptomatik olabilir veya asemptomatik. Alt ekstremite DVT'si olan hastalar sıklıkla eritem, ağrı, sıcaklık, şişme veya hassasiyet göstermeyebilirler. Proksimal DVT'si olan semptomatik hastalar alt ekstremite ağrısı, baldır hassasiyeti ve alt ekstremite şişmesi gösterirler. Homans belirtisi DVT için demonstratif olabilir. Bu özelliklerin çoğu güvenilirlikten yoksundur; bu nedenle klinik değerlendirme genellikle daha fazla değerlendirme ihtiyacını gerektirir.

Sol bacak, gebelikte ve akut masif ven trombozunda trombozun en sık görüldüğü bölgedir. Bu sol iliak venin iliak arter tarafından sıkıştırılması nedeniyle olabilir (May–Thurner sendromu). 

Phlegmasia alba dolens, siyanoz olmaksızın ödem, ağrı ve beyazlama ile karakterize iken, phlegmasia cerulea dolens, karakteristik olarak distalden proksimale doğru ilerleyen siyanoz ve kabarcık oluşumuna ek olarak bu özellikler ile karakterizedir.

Tanı

-D-dimer tahlili

D-dimer, şüpheli VTE'nin ilk değerlendirmesi için en iyi tanınan biyolojik belirteçtir. Klinik inceleme ve bir D-dimer testi kombinasyonu, VTE'yi düşündüren semptomlarla başvuran hastaların %25'inden fazlasında ek araştırmalara gerek kalmadan VTE'yi dışlayabilir. D-dimer ölçümünün klinik yararlılığının yaşla birlikte azaldığı gösterilmiştir. Enflamasyon, gebelik, malignite, ve yaşlılarda yanlış pozitif D-dimer sonuçları kaydedilmiştir.

-Venöz ultrasonografi

Venöz ultrasonografi muhtemelen DVT olarak sınıflandırılan hastalarda tercih edilen araştırma yöntemidir. İnvaziv değildir, güvenlidir, ulaşılabilir ve nispeten ucuzdur. Venöz trombozu saptamak için ana ultrasonografik kriter, hafif prob basıncı altında ven lümeninin sıkıştırılmamasıdır. Venöz trombozun ultrasonografik tanısı için diğer kriterler, akışın sürekli olarak tanımlandığı fazik patern kaybı, valsalvaya yanıt ve ven lümeninden spektral veya renkli Doppler sinyallerinin tamamen yokluğunu içerir.

-Kontrast venografi

Venografi, DVT için kesin tanı testidir, ancak nadiren yapılır, çünkü noninvaziv testler (D-dimer ve venöz ultrason) akut DVT durumunda gerçekleştirmek için daha uygun ve doğrudur. Genellikle Omnipaque gibi bir kontrast madde enjeksiyonu ile ayak damarının kanülasyonunu içerir. 

-Empedans pletismografisi

Teknik, venöz oklüzyon kafı söndürüldüğünde baldır üzerindeki iki elektrot arasındaki empedans değişim hızının ölçülmesine dayanır. Taşınabilir, güvenli ve noninvazivdir, ancak ana dezavantajı baldır trombüsüne ve küçük, engelleyici olmayan proksimal ven trombüsüne karşı belirgin bir duyarsızlığı devam etmektedir.

-Manyetik rezonans görüntüleme (MR)

Bu araştırma yöntemi, baldır ve pelvik DVT'leri ve üst ekstremite ven trombozlarını saptamada yüksek duyarlılığa sahiptir. DVT'den şüphelenilen hastalarda ayırıcı tanıların ekarte edilmesiyle ilgilidir. MR, bilgisayarlı tomografi venografisinin kontrendike olduğu veya teknik olarak yetersiz olduğu şüpheli iliak ven veya inferior vena kava trombozu için tercih edilen tanı testidir.

Derin Ven Trombozu Tedavisi 

Derin ven trombozu tanısı konduktan sonra müdahale edilmezse ölümcül komplikasyonu olan akciğere pıhtı atması (Pulmoner emboli -PE) ve uzun dönemde DVT’a bağlı kronik venöz yetmezlik (KVY) (Post-tromboflebitik sendrom) ve pulmoner hipertansiyon ortaya çıkabilir. DVT tedavisinin amacı, trombüsün uzamasını, akut PE'yi, trombozun tekrarını ve pulmoner hipertansiyon ve post-trombotik sendromlar gibi geç komplikasyonların gelişmesini önlemektir. 

Derin ven trombozunda geleneksel tedavi :

1. İlaç tedavisi: Kan sulandırıcılar (oral veya parenteral antikoagulanlar). Standart oral ve parenteral antikoagülan tedavi mevcut pıhtının ilerlemesini engellemektedir. Gelişmiş pıhtının erimesini sağlamamaktadır.
2. Elastik varis çorapları: Bacaktaki ödemi azaltır, venöz dolaşıma yardımcı olarak post-trombotik sendrom gelişimini azaltabilir. 
3. Erken ambulasyon–yürüme.

Ayrıca diğer tedavilerden sistemik pıhtı eritici ilaçlı (trombolitik) tedavide kanama riskinin yüksek olması ve pıhtı olan alana özgün olmayan bir tedavi olması nedeniyle diğer özgün uygulamalara yönelim artmıştır. Cerrahi olarak pıhtının çıkarılması (trombektomi) da güncel olarak daha az sıklıkla kullanılmasına rağmen bir seçenektir.

Vena kava filtreleri çok az durumda endikedir. Antikoagülasyon için mutlak kontrendikasyon, antikoagülasyonda hayatı tehdit eden kanama ve yeterli antikoagülasyonun başarısızlığını içerir. Antikoagülasyonun mutlak kontrendikasyonları arasında merkezi sinir sistemi kanaması, aktif gastrointestinal kanama, retroperitoneal kanama, masif hemoptizi, serebral metastazlar, ciddi serebrovasküler kaza, merkezi sinir sistemi  travması ve önemli trombositopeni (<50.000/μL) yer alır. 

Derin ven trombuzunda (DVT) tedavisinde yenilikler

Modern tıbbın gelişimi ile yeni yöntemler kullanılmaya başlamıştır: Antikoagülan tedaviye rağmen proksimal derin ven trombozu olan hastalarda sıklıkla post-trombotik sendrom gelişir.Posttrombotik sendrom, şiddetli DVT sonrası venöz çıkış obstrüksiyonu, venöz reflü ve baldır kas pompası disfonksiyonunun sonucudur. Posttrombotik sendrom ayrıca kronik alt ekstremite ağrısı, inatçı ödem, varisli damarlar, cilt değişiklikleri ve venöz ülser ile syredebilir.  İliofemoral derin ven trombozu, yaşam kalitesinde azalma ile sonuçlanan post-trombotik sendrom gelişimi için güçlü bir risk faktörüdür. Farmakomekanik kateter yönlendirmeli tromboliz ( farmakomekanik tromboliz), trombüsü hızla ortadan kaldırır ve post-trombotik sendrom riskini azaltır. Erken derin ven trombozu olgularında günümüzde yeni bir tedavi yöntemi olan farmakomekanik tedavi yöntemi uygulanmaktadır. Bu yöntem; son yıllarda özel olarak geliştirilen damar içi pıhtı parçalayıcı kataterler ile damara girilerek pıhtının dışarı alınması yöntemidir. Bu işlem sonrasında pıhtı eritici ilaç salınımını sağlayan bir katater 24 saat damar içerisinde bırakılmaktadır.Bu yeni tedavi yöntemlerinde süre çok önemlidir. DVT oluştuktan sonra süre ilerledikçe pıhtı organize olup sertleşmekte ve yeni tedavi yöntemleri ile pıhtıyı tamamen eritmek mümkün olamamaktadır. İdeal süre ilk 30 gündür. Bu süreden sonra tedavi başarısı düşmektedir. Amaç hastanın hızla rahatlamasını sağlamak, pulmoner emboli riskini azaltmak ve uzun dönemde ortaya çıkacak komplikasyonları engellemektir. Bu yöntemlerle hastanın günlük hayata dönüşü daha hızlı olabilmektedir. Pıhtı eritildikten sonra eğer damarda daralma  gibi problemler varsa balon uygulamaları ile damar genişletilebilir ya da o bölgelere özel stentler takılabilir.

Özet olarak kateter ile yapılan DVT tedavileri

• Cerrahi bir işlem değildir.
• Anestezi almanız gerekmez. 
• USG Doppler ile damar görüntülenerek içine girilir.
• Damar içine kateter yerleştirilir.
• Bu kateter aracılığı ile pıhtı eritici ilaçlar direkt pıhtı içine yavaş yavaş verilir. 
• Bir diğer özel  katater ile pıhtı parçalanarak dışarı alınır.
• Gerekirse damara balon ve stent uygulanabilir.

#derinventrombozu #derinventrombozutedavisi #dvt #dvttedavisi #derinventrombozutedavisindeyenilikler

Kaynaklar

• Percutaneous thrombectomy using a novel single-session device for acute ilio-caval deep vein thrombosis
• Endovascular mechanical thrombectomy versus thrombolysis in patients with iliofemoral deep vein thrombosis - a systematic review and meta-analysis 
• Pharmacomechanical thrombectomy for iliofemoral deep vein thrombosis: An alternative in patients with contraindications to thrombolysis
• Adjunctive Percutaneous Mechanical Thrombectomy for Lower-extremity Deep Vein Thrombosis: Clinical and Economic Outcomes
• Pharmacomechanical Thrombectomy of Acute Deep Vein Thrombosis with the Trellis-8 Isolated Thrombolysis Catheter
• Mechanical Thrombectomy of Acute Iliofemoral Deep Vein Thrombosis with Use of an Arrow-Trerotola Percutaneous Thrombectomy Device