Neden Hala Anjiyotensin Dönüştürücü Enzim İnhibitörleri Reçete Ediyoruz?

TANITIM

İnsan anlayışı bir kez bir görüşü benimsediğinde (ya kabul edilen görüş olarak ya da kendi kendine uygun olarak), diğer her şeyi onu desteklemek ve kabul etmek için çeker.

—Sir Francis Bacon, 1620

Prospektif randomize kontrollü araştırmalar tıpta altın standart olmaya devam ediyor çünkü iyi yapıldığında bize önyargısız bilgi sağlamaktadır. Ancak, sonuçları tahmin edilemez olabilir. 15 245 hastayı kapsayan VALUE çalışması (Valsartan Antihipertansif Uzun Süreli Kullanım Değerlendirmesi) beklenmedik bir şekilde yetersiz kaldı ve miyokard enfarktüsü (MI) insidansının valsartan grubunda amlodipin grubuna göre %19 daha yaygın olduğunu belgeledi. Bu, HOPE çalışmasının (Kalp Sonuçlarını Önleme Değerlendirmesi) sonuçlarına dayanarak, anjiyotensin dönüştürücü enzim (ACE) inhibitörlerinin kardiyoprotektif yararının klinisyenlerin zihninde sağlam bir şekilde yerleştiği bir zamanda oldu. VALUE'da amlodipin ile karşılaştırıldığında valsartanın MI'ları azaltmadaki başarısızlığı, bir sınıf olarak anjiyotensin reseptör blokerlerine (ARB'ler) atıldı ve ARB'lerle ilişkili bir MI paradoksu kavramına yol açtı - kan basıncını düşürmesine rağmen, bu ilaçlar azaltmadı veya belki de MI riskini bile arttırdı.

ETKİ

ACE inhibitörlerinden farklı olarak, 2004'te ARB'lere ilişkin sağlam veriler çok azdı. Bununla birlikte, sonraki randomize çalışmalar, ARB sınıfının bu MI paradoksu hakkında şüphe uyandırmıştı. 254 301 hastayı ve 106 randomize çalışmayı içeren kapsamlı bir meta-analizde, plasebo kontrollü, aktif kontrollü ve kafa kafaya randomize çalışmalardan elde edilen kanıtların ARB'lerin ACE inhibitörleri kadar etkili ve güvenli olduğunu öne sürdüğü, ancak daha az yan etki ve daha düşük anjiyoödem risk sonucuna varıldı.

"Chen et al."dan elde edilen son kapsamlı veriler bu bulguları doğrular ve genişletir. Yazarlar, 8 veritabanında ACE inhibitörleriyle tedaviye başlayan 229 7881 hastayı ve ARB'leri olan 673 938 hastayı belirledi. Akut MI'nın birincil sonuçlarında anlamlı bir farklılık olmadığını belgelediler (tehlike oranı, ACE'ye karşı ARB için 1.11 [%95 GA, 0.95–1.32]). Benzer şekilde, kalp yetmezliği, felç veya birleşik kardiyovasküler olaylar için tehlike oranları 2 ilaç sınıfı arasında farklı değildi. "Chen et al", "ARB'ler, hipertansiyon için birinci basamak tedavi olarak ACE inhibitörlerine kıyasla sınıf düzeyinde etkililik açısından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık göstermezler, ancak daha iyi bir güvenlik profili sunarlar" sonucuna varmışlardır. 2 büyük bağımsız çalışmadaki etki tahminlerinin çarpıcı biçimde benzer olması şaşırtıcı değildir (Şekil). Basitçe söylemek gerekirse, ARB'ler, MI riski de dahil olmak üzere kardiyovasküler olayları, ACE inhibitörleri kadar etkili, ancak daha güvenli bir şekilde azaltır.

Şekil
Anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri ile karşılaştırıldığında, anjiyotensin reseptör blokerleri CV mortalitesi, MI, inme ve ESKD açısından benzer etkinlik gösterdi. CV kardiyovasküler gösterir; ESKD, son dönem böbrek hastalığı; ve MI, miyokard enfarktüsü. "Bangalore et al" ve "Chen et al"dan alınan veriler.

Sözde MI paradoksunun yalnızca dolaylı karşılaştırmalara dayandığı ve yalnızca 2 çalışma grubu arasındaki sözde nesil farkını yansıttığı düşünülebilir. ACE inhibitörü denemeleri yaklaşık on yıl önce yürütüldüğünden, eşzamanlı statin tedavisi kesinlikle daha az yaygındı ve plasebo kolundaki hastalar sonraki ARB denemelerine göre önemli ölçüde daha yüksek risk altındaydı. Sekiz kafa kafaya çalışmada, ortalama 3.4 yıl boyunca takip edilen 22 542 hasta rastgele seçildi. ARB'ler, advers etkilere atfedilebilen ilaç kesilmesi dışında, tüm nedenlere bağlı ölüm, kardiyovasküler ölüm ve MI dahil olmak üzere tüm sonuçlar için benzer bir riske sahipti; bu durumda ARB'ler %28 daha düşük risk ile ilişkilendirildi. 

GÜVENLİK

Yazarlar ayrıca anjiyoödem, öksürük, senkop ve elektrolit anormallikleri dahil 51 ikincil ve güvenlik sonucunu da inceledi. ACE inhibitörleri alan hastalarda anjiyoödem, öksürük, pankreatit ve gastrointestinal kanama riskleri, ARB kullanan hastalara göre anlamlı derecede daha yüksekti. ACE inhibitörleri ile ilişkili anjiyoödem, mutlak risk düşük olmasına rağmen, ARB'lere göre >3 kat daha yaygındı (tehlike oranı, 3.31 [%95 GA, 2.55-4.51]; P<0.01). ACE inhibitörleri alan 74 857 hastanın meta-analizinde, ortalama 129 haftalık bir süre boyunca 394'ünde anjiyoödem gelişti ve ağırlıklı insidans %0.30 (%95 GA, 0.28-0.32). Özellikle Afro-Amerikan kökenli hastalarda yaygındır ve bazen ölümcül olabilir. Ölümler nadir olmakla birlikte, dünya çapında milyonlarca hasta, her yıl sayısız ölümden sorumlu olabilecek ACE inhibitörlerine maruz kalmaya devam ediyor. Potansiyel olarak ölümcül yan etkilere rağmen, ACE inhibitörleri hipertansiyon tedavisinde ARB'lerden çok daha yaygın olarak reçete edilmeye devam etmektedir ve lisinopril dünya çapında hala en çok kullanılan antihipertansif ilaçtır. 

Kuru öksürük, ACE inhibitörleri ile rahatsız edici bir olumsuz olay olmaya devam etmektedir. Kadınlarda erkeklerden daha yaygındır ve özellikle Çinli hastalarda yaygındır. Şiddetli prodüktif olmayan ACE inhibitörü öksürüğü, postmenopozal kadınlarda stres inkontinansına neden olabilir. 

KALP YETMEZLİĞİ

ACE inhibitörleri ile, sistolik kalp yetmezliği denemelerinde, hipertansiyon veya koroner arter hastalığı denemelerine kıyasla hem öksürük hem de anjiyoödem insidansının daha yüksek olduğu bulundu. Ancak sistolik kalp yetmezliği olan hastalarda öksürük multifaktöriyel (akciğer ödemi veya kalp yetmezliği alevlenmesi) olabilir. Ayrıca, bu hasta alt grubunda iyi belgelenmiş morbidite ve mortalite faydaları göz önüne alındığında ACE inhibitörlerini geri çekmek için daha yüksek bir eşik vardır. Bu nedenle, sistolik kalp yetmezliği durumunda, ACE inhibitörü kullanımının risk:yarar oranı, hipertansiyondan farklıdır. 

YÖNERGELER

En son hipertansiyon kılavuzları, ACE inhibitörlerinin ve ARB'lerin etkinliğinin karşılaştırılabilir olduğunu, ancak yan etkilerin olmadığını kabul etmektedir. Güvenlikteki farkın ARB'lere tercih edilen bir statü verecek kadar önemli görülmemesi bizi şaşırttı. Bununla birlikte, tedavi gerektiren hasta sayısının giderek artması göz önüne alındığında, güvenlik büyük önem kazanmıştır. 

KLİNİK KULLANIM

Birçoğunun hipertansiyonda ACE inhibitörlerini reçete etmeye devam etmesinin nedeni, yıllar önce uzmanımızın bize bu ilaç sınıfının benzersiz kardiyoprotektif özellikler uyguladığını öğretmesi olabilir. Bu ilaç sınıfının, plasebo kontrollü çalışmalarda zarardan çok kardiyovasküler yarar sağladığının gösterildiğine şüphe yoktur.

Bununla birlikte, bugünün katılımı bize ACE inhibitörleri ve ARB'ler için etkinlik ve sonuçların benzer olduğunu, ancak olumsuz olayların olmadığını öğretecektir. Pratisyen hekimler için bu, hastaları ACE inhibitörlerinin olumsuz etkilerine maruz bırakmak için artık iyi bir neden olmadığı anlamına gelir. ACE inhibitörleri hızla yalnızca tarihsel olarak ilgi çeken bir ilaç sınıfı haline gelebilir. 

KAYNAK https://www.medscape.com/viewarticle/971382_1