Yılan Isırması
Yılan zehirlerinin bileşimi, gücü ve etki alanı bakımından geniş çeşitlilikleri vardır. Zehirin bileşimi bir türden diğerine büyük ölçüde değişir. Bir tür içindeki bileşim, bazen yılanın yaşına veya coğrafi konuma göre de farklılık gösterebilir. Bu zehir değişkenliği, uygun bir panzehir seçiminde önemli olabilir.
Yılan zehirinin tanımlanan bileşenleri ve fizyolojik etki bölgeleri, yılan ısırmasından sonra yaygın olarak görülen klinik özelliklerin spektrumunu aşağıdaki şekilde belirler:
Lokal olarak etkili toksinler – Bu toksinler ağırlıklı olarak çeşitli mekanizmalar (örn. fosfolipaz A2, fosfodiesterazlar, hiyalüronidazlar, peptidazlar, metaloproteinazlar) yoluyla doku tahribatına neden olan enzimlerden oluşur. Şişme, kabarma, ekimoz, doku nekrozu ve ağrı, zehirde bu proteolitik enzimlerin varlığına işaret eder.
Sistemik etkili toksinler – Sistemik toksinler aşağıdakiler de dahil olmak üzere çok çeşitli dokuları hedefleyebilir :
•Nörotoksinler – Nörotoksinler genellikle nöromüsküler kavşağı (NMJ) presinaptik olarak, postsinaptik olarak veya her iki bölgede hedef alır ve iskelet kasını etkiler. Zehrin etki alanı, ortaya çıkan felcin tedavi edilebilmesi açısından aşağıdaki gibi önemli sonuçlara sahiptir:
- Presinaptik – Presinaptik nörotoksinler genellikle PLA 2'ye dayanır ve hücreye girerek NMJ'deki terminal aksona zarar verir. Bu tip felç bir kez oluştuğunda antivenom veya antikolinesteraz ile geri döndürülemez ve akson yenilenirken fonksiyonun iyileşmesi günler veya haftalar sürebilir. Presinaptik NMJ'de aktif zehir içeren yılanların örnekleri arasında kraitler ve birçok Avustralya yılanı bulunur.
- Postsinaptik – Postsinaptik nörotoksinler genellikle kas uç plakasındaki asetilkolin reseptörünü hedef alan, hücrenin dışındaki asetilkoline yanıtı bloke eden uzun veya kısa zincirli peptitlerdir. Bu tür felç bazen antivenomla tamamen tersine çevrilebilir veya antikolinesterazlarla (örn. neostigmin ) nöromüsküler blokajın üstesinden gelinebilir.
Diğer yılan nörotoksin türleri (örneğin Afrika mamba zehirlerindeki dendrotoksinler ve fasikülinler) daha az yaygındır veya yalnızca birkaç türle (örneğin mambalar) sınırlıdır.
Miyotoksinler – Yılan zehiri miyotoksinleri sistemik veya lokal olarak etki edebilir. Kimyasal olarak temel olarak PLA 2'ye dayalıdırlar ve genellikle düz kastan çok iskeleti hedef alırlar. Rabdomiyoliz, ısırık yarasının yakınındaki enzimatik doku hasarından ve veya sistemik zehir miyotoksinlerinin iskelet kasları üzerindeki etkileri (özellikle bazı Avustralya yılanları, deniz yılanları, bazı kraitler, Güney Amerika çıngıraklı yılanları, Sri Lanka Russell engereği) nedeniyle meydana gelebilir. Kas hasarı genişse sekonder hiperkalemi ve akut böbrek hasarı (AKI) meydana gelebilir ve sekonder kardiyotoksisiteye yol açabilir.
Sistemik hemostaz toksinleri – Bu yaygın yılan zehiri toksinleri çok çeşitli moleküler türleri, mekanizmaları ve hedefleri temsil eder. Ortak tema, genellikle kanama eğiliminin artmasıyla kan pıhtılaşmasının bozulması ve bunun sonucunda tüketim koagülopatisi ve kanamadır. Koagülopati genellikle panzehirin zamanında uygulanmasıyla tersine çevrilebilir, ancak normal pıhtılaşma faktörleri yenilenirken normal hemostaz dönüşünde sıklıkla bir gecikme olur.
Daha az yaygın olarak pıhtılaşma ve tromboz (örneğin Martinik engerek zehiri) gelişebilir ve derin ven trombozu, pulmoner emboli ve beyin enfarktüsüne neden olabilir.
Bu geniş grupta ayrıca kan damarlarına zarar veren toksinler de vardır; bunlar genellikle sinerjistik bir etki göstererek pıhtılaşma fonksiyonunu azaltan diğer toksinlerle birleştiğinde önemli hemorajik hastalıklara neden olabilir. Pıhtılaşma kademesini hedef alan toksinler arasında faktör X, IX ve V aktivatörleri; faktör II'yi (protrombin) aktive eden prokoagülanlar; ve doğrudan ve dolaylı fibrinojenolitikler veya fibrinojenazlar. Ayrıca pıhtılaşma sisteminin bazı kısımlarının doğrudan inhibisyonuna neden olan toksinler (antikoagülanlar) ve trombosit aktivasyonunu doğrudan veya Von Willebrand faktörü gibi elementler üzerinde etki yoluyla inhibe eden veya uyaran toksinler de vardır. Hemorajiler kan damarı duvarlarını hedef alır ve ağırlıklı olarak çinko metaloproteinazlardan oluşur.
Kardiyotoksinler - Yılan zehirlerinin kardiyotoksik etkilerinin çoğu kanama veya hipovolemiye ikincildir. Daha az sıklıkla hipotansiyon, anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri ve natriüretik peptitler gibi zehir bileşenlerinin doğrudan etkilerinden kaynaklanabilir.
Böbrek – ABY, bazı zehirlerin (özellikle bazı Russell engereği popülasyonlarının) doğrudan etkisinden kaynaklanabilir ve sıklıkla zehirlenmenin ikincil etkisi olarak hipotansiyon, koagülopati veya rabdomiyolize eşlik eder.
Diğer toksinler – Zehirler ayrıca histamin, serotonin ve L-amino oksidaz gibi çok çeşitli, çoğunlukla küçük toksinleri de içerebilir.
Bununla birlikte, bir ısırığın klinik şiddeti, enjekte edilen zehirin miktarı ve ısırığın yeri (örneğin ekstremite, gövde veya kafa) gibi zehir gücünden başka çeşitli faktörlere bağlıdır.
KLİNİK BULGULAR
Bir yılan ısırığı bildirildiğinde veya şüphelenildiğinde, belirlenmesi gereken temel bilgiler şunları içerir:
● Isırmanın nerede ve ne zaman meydana geldiği
● Yılanın tanımı (fotoğraflar yararlı olabilir; yılan öldürüldüyse kadavra kimliğini doğrulayabilir)
● Isırmanın nasıl oluştuğu ve birden fazla ısırık olup olmadığı
● Herhangi bir belirti veya semptom ve başlangıç zamanlaması
● İlk yardımın zamanlaması dahil olmak üzere sağlanan ilk tedavi ve ilk yardım
● Hastanın sunumunu değiştirebilecek yakın zamanda herhangi bir etanol veya eğlence amaçlı ilaç kullanımı
● Mevcut ilaçlar (özellikle antikoagülanlar veya beta blokerler), panzehirin verildiği önceki yılan ısırıkları veya panzehir üretiminde kullanılan hayvanlara (örneğin atlar, koyunlar, tavşanlar) alerji gibi ilgili geçmiş tıbbi geçmiş
Çoğu durumda ısırık hemen hissedilir ve yılan kolaylıkla teşhis edilir. Ancak bazı yılanlar, özellikle elapidler, zehir enjekte ederken sınırlı düzeyde lokal ağrıya veya doku nekrozuna neden olmaz. Bu şekilde ısırılan hastalar, zehirlenmenin ilk belirtisi olarak felç ve/veya koagülopati ile başvurabilirler.
FİZİK MUAYENE
Yılan ısırığının fiziksel bulguları türlere göre önemli ölçüde farklılık gösterir ve sıklıkla zamanla gelişir. Yılan zehirlenmesinin tüm belirtilerinin tespit edilmesini sağlamak ve ciddi lokal veya sistemik etkileri tanımlamak için sık ve tekrarlanan muayeneler önemlidir.
Potansiyel olarak toksik yılan ısırığı olan tüm hastaların yaşamsal belirtilerinin sık sık ölçülmesi ve mümkünse sürekli kardiyo-solunum ve nabız oksimetre takibi yapılması gerekir. Pek çok tür için, beklenen toksisiteye dayalı olarak ek izleme yapılmalıdır ve bu izleme, pitoz ve kısmi oftalmoplejinin (nörotoksik yılanlar) veya herhangi bir yara veya diş etinden kalıcı sızıntının (zehir kaynaklı koagülopati) kontrol edilmesini içerebilir. Bazı yılan türleri için birincil veya ikincil akut böbrek hasarı (AKI) önemli bir risktir; idrar çıkışının ve kalitesinin izlenmesi (örneğin AKI gelişiminin erken kanıtı olarak albüminüri) yaklaşmakta olan böbrek sorunlarının erken tespitini kolaylaştırabilir.
YARA BÖLGESİ
Klinisyen ısırık bölgesini ve çevresindeki bölgeyi aşağıdakiler açısından incelemelidir:
● Diş izlerinin varlığı (örneğin, tek veya çoklu delikler veya çizikler; bazı türlerde nota diş izlerinin görselleştirilmesi zor olabilir).
● Kızarıklık, şişme, kabarcıklanma, ekimoz, kalıcı kan sızıntısı veya doku nekrozu dahil olmak üzere zehirlenmeye dair yerel kanıtla.
● Tekrarlanan muayeneler sırasında referans olması amacıyla en fazla şişme noktasında çevresel ölçümü ve şişmenin derecesinin ısırık bölgesinden sınırlarının belirlenmesini içeren şişme derecesi.
● Zehrin yayıldığını gösteren bölgesel lenf düğümlerinin şişmesi veya hassasiyeti.
Aşağıdaki bulgulardan bir veya daha fazlası şiddetli zehirlenmeyi düşündürür:
●Semptomatik bir hastada tehlikeli bir yılanın ısırığının doğrulanması
●Isırık bölgesinde hızla ilerleyen şişlik
●Yerel kabarcıklanma veya morarmanın hızlı gelişimi
●Koagülopatiyi düşündüren, ısırık izlerinden ve diğer yaralardan (damar delikleri dahil) sürekli kan sızması
●Isırık bölgesini boşaltan genişlemiş, ağrılı lenf düğümleri
●Sistemik zehirlenme belirtileri:
- Bulantı, kusma, karın ağrısı veya ishal (ancak bunlar anksiyete reaksiyonundan kaynaklanabileceğinden dikkatli olun)
- Şiddetli başağrısı
- Letarji
- Pitozis veya "ağır" göz kapakları, oftalmopleji, konuşma güçlüğü, yutma, salya akması, "boyun kırığı" işareti, uzuv zayıflığı veya solunum zorluğu ile belirgin kas zayıflığı
- Kas fasikülasyonu (özellikle mamba ısırıkları için)
- Epistaksis, diş eti kanaması, hematemez, hematokezya veya hematüri
- Şokla ani çöküş
- Nöbetler
- Hematüri veya miyoglobinüriyi gösteren kahverengi veya siyah idrar
İlk Yardım
Yılan ısırmalarında ilk yardım uygulamasında hastaya güven vermeli, huzursuzluğu azaltılmaya çalışılmalı, yara yerini kurcalamadan yara yüzeyi silinmeli, mümkünse yıkanmalı ve ısırılan ekstremite mutlaka hareketsiz hale getirilerek kalp seviyesine yükseltilmelidir.
Zarar verecek ilkyardım uygulamalarından uzak durulmalı, turnike, yara yerine kesi, ağızla emme gibi teknikler kesinlikle uygulanmamalıdır.
Isırılan bölgenin üst seviyesine bağlanan sıkı turnikeler yılan zehirinin lokal doku bulgularını ağırlaştırdığı gibi uzun süre arteriyel dolaşımın kesilmesine bağlı doku hipoksisi ve ödemine ikincil kompartman sendromu gelişim riskini arttırmaktadır.
Yılan ısırması nedeniyle izlenen her hasta acil servise geldiğinde, hiçbir bulgusu olmasa da şuur durumu, nörolojik değerlendirme (pitozis, external oftalmopleji, yumuşak damak felci vb.), nabız hızı ve ritmi, kan basıncı, solunum hızı, lokal doku ödeminin yayılımı, peteşi, hematüri, hematemez gibi kanama diatezi bulguları yönünden her saat başı değerlendirilmelidir.
Acile başvuran her yılan ısırığı olan hastanın, mutlaka tam kan sayımı, koagülasyon parametreleri (PTZ , APTT, fibrinojen, FDP), serum elektrolitleri, üre, kreatinin, laktat dehidrogenaz, kreatinin fosfokinaz, bilirubin seviyelerine ve tam idrar tetkikine bakılmalıdır. Koagülasyon parametrelerinde bozukluk olmasa bile 4-8 saatte bir rutin olarak tekrarlanmalı, sonradan koagülopati gelişecebileceği unutulmamalıdır.
TEDAVİ
Hasta acil servise geldiğinde klinik ve laboratuvar olarak değerlendirilmeli,
Sıvı tedavisi
Tetanoz proflaksisi
Yara yeri bakımı
Sık aralıklardla muayene ( Özellikle lokal doku bulguları, kanama diatezi bulguları yönünden)
Gereken hastalarda antibiyotik ( Özellikle yanlış ilk yardım (kesi,emme...) uygulaması yapılan kirli yaralanmalarda)
Antivenom ( Endikasyon varsa, zehirlenme bulgusu varsa verilmeli.)
Antivenoma yanıt yoksa ve buna rağmen kötüleşiyorsa taze donmuş plazma verilmeli.
***Hasta geldiğinde klinik evrelemesi yapılmalı, geliş ve takip evresine göre verilecek antivenom dozuna karar verilmelidir. Antivenom serum fizyolojik içinde intravenöz kullanılmalı, alerji gelişebileceği unutulmamalıdır. Bu nedenle antivenom tedavisi, mönitörize alanlarda sıkı gözlem altında uygulanmalıdır.
KAYNAKLAR:
https://acilci.net/yilan-isirmasi-yaklasim-ve-yonetim/