Hemolitik Üremik Sendrom

Hemolitik üremik sendrom (HUS), trombositopeni, akut böbrek yetmezliği ve mikroanjiyopatik hemolitik anemi üçlüsünün varlığıyla karakterize edilen trombotik mikroanjiyopatidir. Geleneksel olarak üçlü olarak düşünülse de HÜS sunumu farklı etiyolojilere göre değişiklik gösterebilir. 

 Hemolitik üremik sendrom (HUS), trombositopeni, akut böbrek yetmezliği ve mikroanjiyopatik hemolitik anemi üçlüsünün varlığıyla karakterize edilen trombotik mikroanjiyopatidir. Trombotik mikroanjiyopati, küçük kan damarlarının (arterioller ve kılcal damarlar) duvarlarında trombosit mikrotrombüslerinin oluşmasıdır ve trombosit tüketimine neden olarak trombositopeniye, immün olmayan hemolitik anemiye (Coombs negatif) ve akut böbrek hasarına neden olur. Geleneksel olarak üçlü olarak düşünülse de HÜS sunumu farklı etiyolojilere göre değişiklik gösterebilir. HUS, hızlı tanı ve tedavi gerektiren yaşamı tehdit eden bir durum olabilir. Pediatrik popülasyonda akut böbrek hasarının önde gelen nedenlerinden biridir.

  Hemolitik üremik sendrom, trombotik mikroanjiyopati ile ilişkili hastalık spektrumunun bir parçasıdır. Spesifik olarak HUS'un tipik ve atipik HUS olarak adlandırılan iki çeşidi vardır. 

-Tipik varyant, Escherichia coli (O157: H7) tarafından üretilen Shiga benzeri toksin (verotoksin) ve Shigelladysenteriae tarafından üretilen Shiga toksinden kaynaklanır . 

-Atipik form, endotel hasarına neden olabilecek bakteri, ilaç veya bağışıklık süreçleriyle bağlantılıdır. Streptococcus pneumoniae , atipik HUS ile  ilişkili yaygın bir bakteriyel enfeksiyondur; diğer nedenler arasında Mycoplasma pneumoniae , Clostridium difficile , HIV, histoplazmoz ve coxsackievirus ve H1N1 İnfluenza A yer alır . HUS mitomisin C, siklosporin, sisplatin, kokain, kinin ve nadiren FK506 (takrolimus) ve interferon-alfayı içerir.

Hemolitik üremik sendrom tipik olarak az pişmiş sığır eti veya pastörize edilmemiş süt tüketiminden kaynaklanan bakteriyel enfeksiyonla ilişkilidir. Tipik HUS'ta E. coli tarafından oluşturulan Shiga toksini daha sonra bağırsaklardaki villuslar tarafından emilir ve toksinin kan dolaşımına girmesine izin verilir. Toksin daha sonra vücutta birçok farklı hücrede bulunan glikosfingolipide bağlanır. Ortaya çıkan hasar, trombin ve fibrin düzeylerinde artışa yol açarak mikrotrombüslerin oluşmasına neden olur. Bu mikrotrombiler trombosit tüketimine yol açarak trombositopeniye neden olur. Kan damarında bulunan mikrotrombi ayrıca kırmızı kan hücrelerinin mekanik olarak parçalanmasına yol açarak hemolitik anemiye neden olur. Kırmızı kan hücreleri hemolize oldukça trombosit kullanımı daha da artar ve trombositopeniye neden olur. Shiga toksini, glomerüler endotel ve tübüler hücrelerde bulunan globotriaosilseramid (Gb3) membran reseptörüne yüksek afiniteye sahiptir ve glomerüler nekroz, hücresel apoptoz ve akut böbrek hasarına yol açan mikroanjiyopatik trombozla sonuçlanan yaygın hasara neden olur. 

Atipik HUS, Shiga-toksin hastalığıyla ilişkili olmayan HUS gelişen hastalar için kullanılan geniş bir terimdir. Yaygın bir etiyoloji , bir nöraminidaz enzimi üreten S. pneumoniae ile ilişkilidir . Bu enzim, kırmızı kan hücrelerinin yüzeyinde bulunan N-asetilnöraminik asidi hedef alır. Enzim N-asetilnöraminik asidi parçaladığında, bir T antijeni açığa çıkar ve bir bağışıklık tepkisi başlar. Önerilen başka bir mekanizma, pnömokokal yüzey proteinlerinin (Tuf ve PspC) artan ekspresyonunu ve insan plazminojenine bağlanmasını içerir; bu da bakteriyel yüzey plazmin aktivasyonuna ve subendotelyal matrisi açığa çıkaran yaygın endotel hasarına ve ardından trombotik mikroanjiyopatiye yol açar.  HIV, Mycoplasma pneumoniae , histoplazmoz ve coxsackievirüs de atipik HUS ile ilişkilendirilmiştir. 

Atipik HUS'un başka bir formuna atipik ailesel HUS denir. Kısacası bu hastalık, kompleman yolunun bir kısmındaki genetik yapıdaki değişiklikten kaynaklanır ve bu da düzensiz endotelyal hasara neden olur. Araştırmalar devam ettikçe, atipik HUS ile birden fazla farklı genetik mutasyon ilişkilendirildi. Bu hastalar tekrarlayan atipik HUS atakları açısından daha yüksek risk altındadır. 

Hamilelik ve doğum sonrası ile ilişkili nadir bir HÜS formu, hamileliğin tetiklediği yaygın kompleman aktivasyonuyla bağlantılıdır ve bu nedenle hastalar eculizumab'dan (anti-C5 hümanize monoklonal antikor) faydalanır.

Böbreğin histopatolojisi, renal kortekste yaygın nekroz ve yaygın renal arteriyel tromboz ile birlikte kılcal lümende fibrin birikimini göstermektedir. Glomerüler mesanjiyal genişleme ve endotel proliferasyonu erken histolojik değişikliklerin bir parçasıdır; hiler arteriyollerin proliferasyonu ve anevrizmal dilatasyonu ile glomerül tabanının çift konturu ise geç değişikliklerin bir parçasıdır.

İmmünfloresan, glomerüler IgM, C3 ve C1q birikimini gösterir. 

Elektron mikroskobunda intralüminal trombosit mikrotrombüsleri ile şişmiş mesangium ve fibrinojenle dolu subendotelyal boşlukta genişleme görülüyor. Daha sonra obliteran endarterit görülebilir.

Hemolitik üremik sendromun tedavisi iyi bir destekleyici bakımla başlar. Hastalar sıklıkla sıvı eksikliği yaşarlar ve bu nedenle çeşitli sıvı boluslarından faydalanırlar. Böbrek yetmezliği durumunda çok fazla sıvı verilmesini önlemek için hastanın genel böbrek fonksiyonunun dikkatli bir şekilde değerlendirilmesi önemlidir. Bir hasta alt grubunda oligürik böbrek yetmezliği (<0,5 ml/kg/saat x 72 saat) gelişecek ve diyalize ihtiyaç duyulacaktır. Uzmanların çoğu ishal hastalığını tedavi etmek için antibiyotik ve antiperistaltik ajanları önermemektedir. Bunun E. coli enfeksiyonuyla ilişkili komplikasyonları artıracağına inanıyorlar  .

Hemoglobin 7 ila 8 g/dl'ye ulaştığında veya hematokrit %18'in altına ulaştığında, hastaların anemilerinin paketlenmiş eritrositler ile düzeltilmesi gerekir. Hastalık sırasında tüketimin devam etmesi nedeniyle trombositopeninin tedavisi sıklıkla gereksizdir. Ayrıca trombosit transfüzyonunun trombozun kötüleşmesine yol açacağı endişesi vardır. Bunun istisnası aktif kanaması olan veya cerrahi bir işlemden önce olanlardır. 

HÜS tanısı alan hastalar ileri takip için hastaneye yatırılmalıdır. Ensefalopatisi olan veya diyaliz ihtiyacı olanların yoğun bakım ünitesine yatırılması gerekir.

Ailesel atipik HÜS belirlendikten sonra olası plazmaferez için hematolojiye danışılması gerekir.

Kaynak:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK556038/