Crush Sendromu Tedavisi

#crushsendromu #deprem

Dr. Mehmet Sever

Prof., İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi

 Crush Sendromu; ezilme biçiminde yaralanma,  uzun süreli sıkışma ve hareketsizlik sonucunda ortaya çıkar.  Belirgin doku zedelenmesi ve kas nekrozu vardır. Kasların aşırı derecede ezilmesi, hızlı ve etkili bir tedavi uygulanmadığı durumda ölümle sonuçlanabilecek bir sürece ilerleyebilir.
Crush Sendromu'nda ölüm nedeni ileri derecede hipovolemik şok, hiperkalemi, hipokalemi, metabolik asidoz, akut myoglobulinürik böbrek yetmezliği ve kompartman sendromudur. Şokun temel nedeni hücre dışı sıvının büyük bölümünün zedelenen kaslarda birikmesidir. Şok gelişimi; zedelenen kaslardaki azot oksite bağlı damar genişlemesi, hiperkalemi ya da hipokalemi ile hızlanarak tüm dolaşım sistemini olumsuz etkiler.
Deprem felaketlerinin üzerinden günler geçmesine karşın yıkıntıların altından çok sayıda canlı insanın çıkarılabileceğini unutmamalıyız.

Crush Sendromunun Birinci Aşama Tedavisi

Crush Sendromunun genel ve böbrekler üzerine olumsuz etkilerini önlemek için çok erken ve hızlı davranmak gerekir.
1. Yıkıntı altında kalmış bir insanın serbest bir ekstremitesini gördüğünüzde saatte 1,5 litre gidecek hızda izotonik NaCl solusyonu takınız.
2. Vücudunun tamamen serbestleştirilmesi için 45 ile 90 dakika geçebilir. Bu aşamada da solüsyonu uygulamayı sürdürünüz.
 3. Hastayı yıkıntıdan çıkarınca öncelikle idrar çıkarıp çıkarmadığını bakınız. Bu amaçla Foley kateteri takınız.

4. İdrar çıkaramayan hastalarda öncelikle hipovolemi bulgularını (kan basıncı düşüklüğü, filiform nabız, soğuk terleme...) arayınız. Bulgular varsa en uygun solüsyonları (kanamalı hastalarda kan, plazma, izotonik NaCl) kullanarak hipovolemiyi tedavi ediniz. İdrar çıkarmamakta ise, hastaya tüm çıkardığı sıvılardan yaklaşık 1000-1500 ml daha fazla sıvı veriniz. Serum elektrolitlerine bakma olanağı bulunmayan durumlarda kesinlikle potasyum içeren solüsyonları uygulamayınız.
 5. Yıkıntıdan çıkarıldıktan sonra, az miktarda bile idrar akımı saptanan hastalarda bir sağlık kuruluşuna gidene dek mannitol-alkali diüretik tedavisine başlayınız. Bu tedavi hiperpotasemi ve akut böbrek yetmezliğine karşı korunmada çok etkindir.

 Mannitol-alkali solüsyonu:
1000 cc %0.045 NaCl+ %5 Dextroz serumu içine 4 ampul NaHCO3 ve 50 ml %20 Mannitol solüsyonu konularak hazırlanır.
Bu solüsyonun verilmesiyle birlikte hastanın idrar çıkışını izleyiniz. İdrar yanıtı alınan 75 kg ağırlığındaki genç bir erişkine bir gün içinde bu solüsyondan 12 litreye ulaşan dozlarda verilebilir. 12 litrelik solüsyon için 8 litreye ulaşan diürez yanıtı beklenir. Bu uygulamayı miyoglobinüri ortadan kalkana kadar (yaklaşık travmadan sonraki 3 gün) sürdürünüz. 36. saatten sonra bikarbonat uygulamasını giderek arttırabilirsiniz.
Söz konusu uygulama ile hiperpotasemi ve asidozu kontrol edecek, akut böbrek yetmezliği riskini en aza indireceksiniz.
Crush sendromlu hastalarda pozitif sıvı bilançosu gereklidir; çünkü hasara uğramış kaslar arasında aşırı miktarda sıvı geçişi olabilir. Bu nedenle ilk 24 saatlik sürede sıvı verilmesi yönünden 4-5.5 lt kadar önde olabilirsiniz. Ancak dikkat ediniz; bu solüsyonu ya da başka herhangi bir solüsyonu hiç idrar çıkarmayan hastalara bu kadar fazla miktarda vermeyiniz, aksi halde sıvı yüklemesi ve akut sol kalp yetersizliği ortaya çıkacaktır.
Hiperpotasemik aritmi riski olmadığı sürece Crush sendromunda rutin kalsiyum infüzyonu gerekli değildir.

Crush Sendromunun İkinci Aşama Tedavisi

 Crush sendromu akut tubuler nekroza yol açarak ölüme neden olabilir. Bu tabloda hasta önce oligürik bir dönemden geçer; çoğu kez 1-3 haftalık süre sonunda tubuluslarda regenerasyon başlar, idrar miktarı giderek artar, hasta poliüriye girer ve iyileşir. Crush sendromunun tedavisinde amaç hastayı bu süre boyunca hayatta tutmaktır. Tedavi oligürik dönem ve poliürik dönem tedavisi olarak ikiye ayrılır.

 I. Oligürik Dönemde Tedavi
Bu dönemdeki tedavi iki başlık altında toplanır:
Konservatif Tedavi:
1. Böbrek fonksiyonlarını bozan faktörleri tedavi ediniz. Prerenal faktörleri ortadan kaldırınız, enfeksiyonları tedavi ediniz, toksik maddeleri ve ilaçları kesiniz. Nefrotoksik ilaçların (örneğin; nefrotoksik antibiyotik, NSAI) verilmesi böbrek lezyonunun iyileşmesini çok geciktirir. Bu grup ilaçları hastalara hiç vermeyiniz; mutlaka vermek zorunda kalırsanız böbrek fonksiyonlarına göre doz ayarlamalarını yapınız.
2. İdrar miktarını arttırmaya çalışınız. Aşağıdaki ilaçları uygulayabilirsiniz:
Mannitol: 3 ile 5 dakika içerisinde kg başına
0.2 g dozunda, (örneğin; 70 kg'lık bir hastaya %20'lik solüsyondan 70 ml (14 g) mannitol verdikten sonra 2-3 saat süreyle hastayı izleyiniz. Saatlik idrar miktarının 30-50 ml olması durumunda uygulamaya yanıt aldığınızı düşünebilirsiniz. Bu durumda hem intravenöz sıvı tedavisini sürdürünüz, hem de bölünmüş dozlarda günde 100 g kadar mannitol veriniz.
Furosemid: Mannitole yanıt alamadığınız durumlarda ya da hemen başlangıç döneminde yüksek dozlarda (100-200 mg) furosemid de deneyebilirsiniz.
Dopamin: Diüretiklere yanıt alınmayan bazı olgularda düşük doz (1-3 mcg/kg/dk) dopamin infüzyonu ile böbrek kan akımını arttırarak idrar miktarını çoğaltabilirsiniz.
Bu önlemlerle diürez sağlanmazsa bu tedavilerde ısrar etmeyiniz ve bu ilaçları kesiniz.
İdrar miktarının arttırılması yaşamsal önem taşımaz; herhangi bir neden ile uygulamazsanız sorun yapmayınız.
3. Sıvı-elektrolit dengesini sağlayınız.
Hastanın hergün tartılması ve günlük aldığı-çıkardığı sıvıların hesaplanması sıvı dengesinin sağlanması yönünden çok önemlidir. Kural olarak, bir gün önce çıkarılan sıvı miktarından (idrar+ diğer kayıplar) 500 ml daha fazla olacak biçimde sıvı veriniz. Crush sendromunda "diğer kayıplar" olarak nitelenen sıvı kayıpları, yara yüzeyinden sıvı sızması ile bir günde 4-4,5 litreye kadar varabilir. Serum sodyum düzeyi de, verilmesi gereken sıvı miktarı için yol gösterici olabilir. Serum sodyumunun azalması total sıvı miktarının fazla olduğunu, serum sodyumun artması da total sıvı miktarının az olduğunu düşündürür. En iyisi ilk fırsatta hastaya santral venöz basınç kateteri takmanız ve buna göre vereceğiniz sıvıyı planlamanızdır.
Crush sendromunda en sık rastlanan ölümcül elektrolit dengesizliği hiperpotasemidir.
Serum potasyum düzeyi ile EKG değişimleri parelellik gösterir:
6-7 mEq/L; yüksek, sivri, dar T dalgaları,
8 mEq/L; P dalgalarının kaybı ya da QRS ile ilişkisini kaybetmesi,
10 mEq/L; geniş aberran QRS kompleksleri,
11 mEq/L; bifazik defleksiyonlar (QRS-ST-T dalga karışımı),
12 mEq/L; ventrikül fibrilasyonu ya da cardlao standstill görülür.
 Yüksek T dalgaları hiperpotasemi için özgün değildir. Bu tip dalgalar; sağlıklı kimselerde, miyokard, kafa içi kanamada, kardiyak rüptür ve hemoperikardda görülebilir.

 Hiperpotaseminin Acil Tedavisi:
Serum potasyumun düzeyi 7 mEq/L'den fazla ise ve EKG değişiklikleri varsa acil tedavi gerekir. Tedaviyi aşağıdaki sıraya göre yapınız.
1. Kalsiyum glukonat: Serum potasyumu
8 mEq/L'den yüksek olan hastalara uygulayınız. %10'luk solüsyondan 10-30 ml'yi, 2 ile 5 dakika içinde IV yoldan veriniz. Bu sırada hastayı EKG ile izleyiniz ve hiperpotasemi bulgusu geçince infüzyonu kesiniz. Bu uygulamanın etkisi hemen başlar ve 1 saat içinde kaybolur.
2. Hipertonik sodyum bikarbonat %8.4'lük sodyum bikarbonat ampullerinden 50 ml'yi %5 dekstroz solüsyonu ile sulandırınız ve yarım saat içinde IV yoldan veriniz. Etki 15 dakika ile yarım saatte başlar ve 1-2 saat sürer.
3. Hipertonik (%20-30) dekstroz solüsyonu her 5 gr dekstroz için 1 ünite kristalize insülini, 2 saatte 500 ml'ye varan hızda ve olanaklı ise büyük bir venaya veriniz. Örnek: 500 cc %20'lik dekstrozda 100 gr dekstroz var; bu seruma 100/5=20 ünite kristalize insülin koyacaksınız.
 Serum potasyumu yarım ile 1 saat içinde düşmeye başlayacak ve 3-4 saat süreyle düşük kalacaktır. İnfüzyonu ani olarak kesmeyiniz, çünkü hipoglisemi gelişebilir. Hipertonik tedaviden sonra insülinsiz %5 dekstroz veriniz. Acil hiperpotasemi tedavisinin sonucunu izlemek için sık olarak EKG kontrolleri yapınız.

 Hipokalseminin Tedavisi:
Kalsiyum glukonat %10’luk solüsyondan 10-20 ml dakikada 2 ml’yi aşmayan bir hızda yavaş olarak IV yoldan verilebilir. Bu amaçla %10’luk kalsiyum klorür solüsyondan 10 ml kullanılabilir.
Eğer belirti ve bulgular ağır ise, kalsiyum glukonatı sürekli IV infüzyon biçiminde de verebilirsiniz. Bir erişkine, ortalama olarak
100 ml %10’luk kalsiyum glukonat solüsyonun 1000 ml %5 dekstroz solüsyonuna karıştırılması sonucunda hazırlanan karışımın 4 saatlik bir süre içinde verilmesi ile hipokalsemiyi tedavi edebilirsiniz.
Kan trasfüzyonu sırasında karşılaşılan sitrat toksisitesine bağlı hipokalsemiyi önlemek için bir saat içinde 1000-1500 ml’den daha fazla banka kanı uygulamayınız. Her 1500 ml kan için 10 ml kalsiyum glukonat vererek transfüzyona bağlı hipokalsemiyi önleyebilirsiniz. Digitalize hastalarda IV kalsiyum verilmesi kontrendikedir.
Hafif ya da kronik hipokalsemi durumunda kalsiyum tuzları günde 1-3 gr dozunda oral yoldan verilebilir.
Hiperfosfatemi Tedavisi
Crush sendromunda hiperfosfatemiye de oldukça sık rastlanır. Protein kısıtlaması hiperfosfatemi tedavisi için de yararlıdır. Yemeklerden sonra 30-60 ml alüminyum hidroksit kullanılması ile diyetteki fosforun emilimini engeleyebilirsiniz. Diyaliz uygulaması fosfor uzaklaştırmanın en etkin yoludur.
4. Asit-Baz dengesini sağlayınız.
 Serum bikarbonat düzeyi 11 mmol/L’nin altına inmedikçe parenteral bikarbonat vermeyiniz. Alkali verilerek asideminin hızla düzeltilmesi iyonize kalsiyum düzeyinin azalmasına ve bunun sonucunda tetaniye yol açabilir. Daha ağır asidoz tablosunda hem parenteral alkali uygulaması yapınız hem de diyalize başvurunuz.

 5. Diyeti ayarlayınız.
Böbrek yetmezliğinde diyette ilk aşama günlük protein alımının kısıtlanmasıdır. Bu amaçla, diyaliz uygulanmayan hastalara günde 0.6 g/kg (40 g proteinli diyet) ve esansiyel aminoasitlerden zengin protein veriniz. Protein katobolizmasını önlemek için, hastalara günde en az 100 g karbonhidrat veriniz. Negatif azot dengesinden korunmak için, yağ ile ek kalori alımı da önemlidir. Kalori alımını 35-50 kal/kg/gün düzeyine kadar çıkarmak gereklidir. Suda eriyen vitamin ve minarellerin verilmesine dikkat ediniz.
 

 Diyaliz Tedavisi:
Endikasyonları:
1. Azotlu madde retansiyonu: Kan üre azotunun (BUN) 100 mg/dl’nin ya da serum kreatinin düzeyinin 8 mg/dl’nin üzerine çıkması,
2. Elektrolit dengesizliği; hiperpotasemi (serum potasyumunun 7 mEq’den fazla olması) ve hiponatremi,
3. Asidoz: Kan pH’sının 7.1 ya da serum bikarbonat düzeyinin 11 mEq/L’nin altına indiği durumlar,
4. Sıvı yüklenmesi,
5. Üremiye bağlı klinik yakınmalar (üremik perikardit, bilinç bulanıklığı, inatçı bulantı ve kusmalar) diyaliz endikasyonudur.
Proflatik diyaliz: Crush sendromunda bu endikasyonların hiçbiri olmasa bile diyaliz yapmakta sakınca yoktur.
Kontrendikasyonları:
 Akut böbrek yetmezliği olan hastalarda diyaliz kesinlikle hayat kurtarıcı bir tedavi biçimidir. Bu nedenle, herhangi bir tıbbi sorun diyaliz uygulaması için kontendikasyon oluşturamaz. Hastanın klinik tablosu periton diyalizi veya hemodiyaliz uygulamaları için teknik yönlerden risk oluşturacak ise, diğer alternatif tedavilere (örneğin; hemofiltrasyona) geçiniz.

 II. Poliürik Dönemde Tedavi
Akut tubuler nekrozun poliürik evresinde, verilmesi gereken sıvı miktarının belirlenmesi çok önemlidir. Yetersiz sıvı verilirse böbrek kanlanması bozularak yeniden tubuler hasar oluşabilir. Bu dönemde hastanın bir gün önce çıkardığı sıvı miktarından 500-1000 ml daha fazla sıvı verilmesi uygundur. Verilen sıvının dengeli olduğunun göstergesi her gün tartılan hastanın kilo miktarında dramatik değişikliklerin görülmemesi; hastada ödem, yüksek tansiyon, venöz dolgunluk gibi sıvı fazlalığı bulgularının ya da dehidratasyon, tansiyon düşüklüğü, turgor azalması ve filiform nabız gibi sıvı yetersizliği bulgularının saptanmamasıdır.
Dikkat edilecek noktalardan biri de yeterince olgunlaşmamış tubuluslardan fazla miktarda elektrolit kaybedilmesidir. Yakın biyokimyasal izlem ile eksilen elektrolitleri tamamlayınız.
Çoğu kez poliürinin başlangıcından 2-3 hafta sonra tubulus işlevleri düzelir ve günlük idrar miktarı da azalmaya başlar. Öte yandan, hastanın klinik ve laboratuvar bulguları düzelmiş ise sürekli olarak çok fazla miktarda sıvı verilmesi poliürinin sürmesine yol açar . Bu nedenle kan biyokimyası normale döndükten sonra yakın klinik ve laboratuvar gözlemi altında hastaya verilen sıvı miktarını kısıtlayınız. Bu aşamada hastaya bir gün önce çıkardığı sıvının 2/3’ünden 500-1000 ml fazlasını veriniz.
Ancak, sıvı kısıtlamasına karşın poliürinin sürmesi, Tilt fenomenin pozitifleşmesi, arteriyel kan basıncının düşmesi ya da azotlu madde retansiyonunun yine artması tubulus işlevlerinin henüz düzelmediğinin göstergeleridir. Bu durumda verilen sıvı miktarını yine kısıtlama yapılmadan önceki düzeye çıkarınız. Yaklaşık bir hafta bekledikten sonra yukarıda sözedilenden daha az miktarda sıvı kısıtlaması yaparak verilen sıvı miktarını yine azaltınız. İdrar miktarının da sıvı kısıtlamasına parelel olarak azalma göstermesi ve kan biyokimyasının normal bulunması durumunda, hastayı susama hissinin gerektirdiği miktarda sıvı alması konusunda uyarınız ve 3-4 gün sonra kontrole çağırarak taburcu ediniz.