PEDİATRİK SOLUNUM MUAYENESİ

Solunum sistemi muayenesine öykü alınarak başlanır. Hastanın öksürük şikayetleri değerlendirilir. Öksürük 4 haftadan kısa sürüyorsa akut öksürük uzun sürüyorsa kronik öksürüktür. Öksürük seyrine göre rekürren persistan bir de paroksismal olabilir. Rekürren öksürük epizodik (aralıklı) olup astımda görülür. Persistan öksürük sürekli düzelmeyen öksürüktür bazı konjenital anormalilerde görülebilir. Paroksismal öksürük aralıklı, yoğun, ciddi öksürüktür; sonrasında kusma vardır ve boğmacada görülür. Öksürük kuru ya da balgamlı olabilir. Kuru öksürük postenfeksiyoz durumlarda , postnazal akıntılı hastalıklardq ve basılarda görülür. Postnazal akıntı sinüzit, allerjik rinit gibi hastalıklarda genize doğru akıntı olması durumudur. Balgamlı öksürük bronşektazi akciğer apsesi ve kistik fibrozis hastalıklarında görülebilir. Bronşektazide sürekli tek taraflı yeşil renkli balgam vardır. Kistik fibroziste büyüme gelişme geriliği sebebiyle görülen enfeksiyon ataklarında balgamlı öksürük vardır. Balgam mitoz bezlerden salgılanan ve solunum yollarının temizlenmesinde etkili olan yapışkan sekresyondur. Balgam muköz olursa şeffaf renksiz veya hafif grimsi bir renkte olur astım ve trakeitte muköz balgam görülür. Mükopürülan balgam sarı yeşil renktedir. Bronşektazi ve akciğer apsesinde mükopürülan balgam görülür. Pürülan balgam yeşil renkte olup ampiyem, apse ve tüberkülozda pürülan balgam görülür. Balgam pas renginde pnömoni kaynaklı balgam aklımıza gelir. Akciğer veya plevradaki birikim odaklarının ağız yolu ile birdenbire boşalmasına vomik denir. Akciğer apsesi, bronşektazi, ampiyem ve hidatik kistte vomik görülür. Öykü aldıktan sonra solunum sistemi muayenesinde fizik muayene geçeriz inspeksiyonla derinde bir siyanoz olup olmadığına bakılır, omurga yapısına bakılarak kolyoz var mı  yok mu anlaşılır. Pektus carinatum pektus ekskavatum ve fıçı göğüs varlığı da inspeksiyonla anlaşılabilir. Normalde göğüs ön arka çapı transvers küçüktür  ancak ilk 6 yaşa kadar bu iki çap hemen hemen birbirine eşittir. 6 yaştan sonra transvers çap ön arka çaptan büyük olmaya başlar. Fıçı göğüste göğüs ön-arka çapı transvers çaptan büyüktür. Raşitik rozari ve harrison oluğu gibi hastalıklar inspeksiyonla anlaşılabilir. Raşitik rozaride D vitamini eksikliğine beraber sternoklaviküler bölgenin birleşim yerinde şişlik vardır. Harrison oluğunda D vitamini düşüklüğüyle beraber akciğer alt kısmında diyafragmanın nefes alırken çekildiğini görülür. Inspeksiyon solunum özellikleri değerlendirilebilinir Solunumun özelliklerini solunum hızlı derinliği ve ritmine bakarak değerlendiririz. Cheyne-Stokes ritmi beyin hasarındaki düzensiz solunumdur. Kussmaul solunumu diyabetik ketoasidozda görülen solunumdur. Ağır sepsislerde apne görülür. Yaşa göre solunum sayısı git gide azalır. 8 yaş üstü çocuklarda dakikada 20 ve üzeri solunum takipne olarak değerlendirilir(normali dakikada 15 20 arasındadır). Inspeksiyonla burun kanadı solunumu, interkostal subcostal ve substernal çekilmeler ve hava açlığı-çene atma dispne olduğunu gösterir. Ortopne durumunda istirahatteki hastada dispne olup uzanırken dispnesi artar bu yüzden hasta oturmak ister. Hasta otururken iyi nefes almak için hafif öne eğilip elleriyle yandan kendini destekler. Hastanın bu görünümüne tripod görünüm denir. Biz bu görünümü epiglotitte görebiliriz. Çocuklar solunumu ilk 6 7 yaşa kadar abdominal olarak yaparlar. İnterkostal hareketleri çok daha azdır. Daha büyük çocuklar esas olarak göğüs solunumu=interkostal solunum=diyafragmatik solunum yaparlar. Diyafram bir tarafta beklenenin aksine inspiryumda yukarı çıkar ve ekspiryumda aşağı inerse paradoksal solunum adını alır. Frenik sinir hasarında paradoksal solunum vardır. İnspeksiyonla çocukta çomak parmak varlığını görebiliriz. Çocuk 2 tırnağını birleştirir. İki tırnak arasındaki açı 120 derecenin üstüne çıkarsa çomak parmak denir. Çomak parmak kistik fibrozis, bronşektazi, ampiyem, apse, fibrotik akciğer hastalıkları, siyanotik konjenital kalp hastalıkları, kronik karaciğer hastalıkları ve kronik inflamatuar barsak hastalıklarında görülebilir. Fizik muayenede inspeksiyondan sonra palpasyona geçeriz. Palpasyonla trakenin pozisyonuna orta hatta olup olmadığına bakarız. Trake ve mediasten kitleye bağlı sağa sola kayma gösterebilir. Palpasyonla lenf bezlerine ve kalp tepe atımına bakılır. Ayrıca palpasyonla Raşitik rozari ve Harrison oluğu da tespit edilebilinir. palpasyonla göğüs ekspansiyonu yapılır. Parmakları costaların en altına koyup diğer parmaklarıyla bedeni kavrarız. Çocuktan derin soluk alması istenip nefes alıp vermesine bakarız. Parmaklar eşit derecede açık olmalıdır. Eğer eşit derecede açık değilse plevral efüzyon, hemotoraks, plevra fibrozisi, diyafragma hernisi ve amfizem olabilir. Akciğer ekspansiyonu bir tarafta daha azsa o yandaki baş parmağın hareketi daha az olur. Astım atağı ve amfizem gibi obstrüktif hastalıklarda göğüs ekspansiyonu bilateral olarak daha az olur. Tek taraflı plörezi ve plevra kalınlaşması gibi durumlarda bu bulgu tek yanlıdır. Palpasyonla toraks vibrasyon muayenesi yaparız. Hastaya 40-41 sayılarını saydırırken daha kücük çocuklarda ağlama sırasında avuç içini göğüs duvarına yapıştırıp gezdirererk ses iletimi sayesinde bazı patolojilerin vaığı tespit edilmeye çalışılır. Göğüs vibrasyonu lomber pnömonilerde ve diğer konsolidasyonlarda artarken plörezi  pnömotoraks ve atelektazi gibi durumlarda azalmış olarak hissedilir. Deri altı amfizeminde göğüs duvarı palpasyonunda bir çıtırtı (krepitasyon) farkedilir. Solunum sistemi fizik muayeneside palpasyondan sonra perküsyon ve oskültasyon gelir. Perküsyonda mideden timpanik ses gelir. 4 ve 6. interkostal aralıklarda matite bir alan vardır çünkü karaciğer buradadır. Göğüs ön duvarında önce sağ sonra sol yukarıdan aşağıya paralel olacak şekilde bütün bölgeleri karşılaştırarak perküsyon ve oskültasyon yapılır. Göğüs arka duvarında kemik doku olduğundan dik bir şekilde yapacağız önce skapulaların ortasından başlayıp diğer kısımları dinlemeye devam ederiz. Akciğerler dinlenirken inspiryum ekspiryum ilişkisi zamansal olarak 5'e 2 oranında durulmalı ve inspiryumun sonları duyulmayacak kadar hafiftir. Solunum seslerinin her yerde eşit olarak alınıp alınmaması önemlidir. Dinleme simetrik yapılmalı ve patolojik seslere dikkat edilmelidir. Ekspiryum uzamışsa obstrüktif bir akciğer patolojisi aklımıza gelir. Plevrada sıvı veya hava varlığı, atelektazi, tümör, plevral kalınlaşma ve sessiz akciğer durumlarında solunum sesleri azalır ya da alınmayabilir. Normal akciğer sesleri trakeal, bronşial, bronkoveziküler ve veziküler olarak duyulur. Trackeal ses abartılı homurtulu bir ses olup steteskopla en yüksek duyulan sestir. Bunun trakeada alınması normaldir. Bronkoveziküler ses ikinci costa seviyesinde alınan sestir. Veziküler ses ise alveol seviyesinde alınan sestir. Biz veziküler kısımda trakeal ses duyarsak buna tuber suf denir. Tuber suf dışında ral, ronküs, stridor ve frotman sesleri de patolojik seslerdir. Raller kara basarken çıkan ses gibi çıtırtı veya köpürdeme türü bir sestir, müzikal değildir. Sıklıkla inspiratuvar bir sestir. Krepitan raller öksürme ile kaybolmaz, inspiryum sonunda pnömonilerde ve akciğer ödeminde duyulur. Sukrepitan raller inspiryum ortasında duyulan daha kaba olan yaş rallerdir. Kaba raller inspiryum başında duyulur ve öksürükle azalır. Sibilan ronküs astımda duyduğumuz sestir. Sıklıkla ekspiryum uzaması ile birliktedir. KOAH ta duyulmasına wheezing denir. Frotman sürtünme sesidir plörezi gibi akciğer enfeksiyonlarında duyulur. Stridor öksürükle kaybolmayan dışarıdan kaba sestir. Larenjit laringomalazi ve epiglottit durumlarında duyulur.
Çocuklarda solunum sistemi muayenesi ile ilgili yazımı okuduğunuz için teşekkür ederim.