Tip 2 Diyabet için Yaşam Tarzı Mı Yoksa İlaçla Müdahale Mi?

Yaşam tarzı değişiklikleri, tip 2 diyabetli hastalar için tedavinin temeli olmaya devam ediyor, ancak günlük uygulamada nadiren başarılı oluyorlar. Aynı zamanda, oldukça etkili tıbbi tedavi seçenekleri mevcuttur. Sağlık uzmanları, insanlara daha az yemelerini ve daha aktif olmalarını tavsiye etmeyi bırakıp, bunun yerine her zamankinden daha güçlü ilaçlardan birini mi reçete etmeli? Almanya, Berlin'deki Diyabet Kongresi'nin gösterdiği gibi, uzman görüşü bu konuda geniş ölçüde bölünmüştür.

Diyetler Remisyonu Teşvik Eder

Almanya, Düsseldorf'taki Batı Alman Diyabet ve Sağlık Merkezi'nden Dr. Stephan Martin, yaşam tarzı değişikliğinin tip 2 diyabet tedavisi için vazgeçilmez olduğuna inanıyor. "Günlük alışkanlıklarınızı değiştirerek tip 2 diyabetin üstesinden gelme fırsatı."

Düşük kalorili öğün ikamelerinin özellikle etkili olduğu kanıtlanmıştır. Bu sıvı yemeklerin etkisi, 306 aşırı kilolu ve obez diyabetli hastadan oluşan genel bir popülasyonda Diyabet Remisyon Denemesinde (DiRECT) araştırıldı. Bu hastaların %24'ü 15 kg'dan fazla kilo vermeyi başardı ve %46'sında hastaların diyabeti klinik remisyona girdi. Klinik remisyon, antidiyabetik ilaç almadan 12 ay sonra A1c değerinin %6.5'in altında olması olarak tanımlandı.

Martin, "Ortalama olarak, hastalar 4 yıldır tip 2 diyabet hastasıydı ve çalışmadan önce bazen iki veya üç ilaç alıyorlardı. Bu ilaçların tümü, HbA1c değeri %6.5'in altında olduğu için kesilebilir" dedi.

Yeni Teşhisler, İyi Prognoz

Çalışmada en az 15 kg kaybeden hastaların %86'sı remisyona girdi. Martin, "Bu, birisine yeni diyabet teşhisi konmuşsa, muhtemelen neredeyse %100 remisyona ulaşma şansına sahip olduğu ve aynı zamanda net bir kilo kaybı olduğu anlamına gelir" dedi.

Tip 2 diyabetli hastalarda tokluk insülin üretimi azalır. Ancak DiRECT çalışması, hastalar kilo verirse, 8 hafta içinde normal yemek sonrası insülin salgılanmasına ulaşılabileceğini ileri sürdü.

Beta Hücrelerini Uyandırma

Martin, "Tip 2 diyabet için bu, beta hücrelerinin kırılıp kırılmadığına veya bir kış uykusu durumunda olmalarına bağlıdır" dedi. DiRECT çalışma grubunun hipotezine göre, "kış uykusu" sırasında, beta hücreleri yer değiştirir çünkü karaciğer yağ depolama kapasitesine ulaşmıştır ve yağ artık pankreasta depolanır.

Martin, "Diyette radikal bir değişiklik, örneğin deri altı yağ dokusunda başka hiçbir şey olmasa bile, karaciğerin bu yağı kaybetmesine yol açar" dedi. Çalışma grubu, karaciğerden yağ kaybedilirse, pankreastan da yağ kaybedildiğini varsayar.

Bireysel Yağ Eşiği

Martin, "Uzun bir süre, tip 2 diyabetle mücadele etmek için çok kilo vermeniz gerektiği düşünülüyordu" dedi. "Ama açıkçası durum böyle değil. Aşırı kilolu hastaların bile bireysel yağ eşiğinin altına düşmesi gerekiyor."

306 katılımcıyla yapılan DiRECT çalışması oldukça küçüktü. Bununla birlikte, diğer çalışmalar sonuçları doğrulamıştır. Katar'ın 147 hasta ile yaptığı DIADEM-1 çalışmasında %61'i klinik remisyon sağladı. Kanada'da eczanelerde yürütülen karşılaştırılabilir bir çalışmada, düşük karbonhidrat içeriğine sahip düşük kalorili öğün ikamesi kullanılmıştır. Bu diyetle tüm katılımcıların %35'i 1 yıl sonra diyabet ilaçlarını bırakabilmiştir. 

Hastalar Yeniden Tedavi Edilebilir Hale Geliyor

Almanya'da gerçekleştirilen TeLiPro çalışması, düşük karbonhidrat içeriğine sahip düşük kalorili sıvı diyete ek olarak telemedikal koçluğu içeriyordu. Çalışmadaki 200 hasta ortalama 11 yıl boyunca tip 2 diyabet hastasıydı. Müdahale A1c, ağırlık, kan basıncı, vücut kitle indeksi, açlık ve insülin gereksinimi üzerinde olumlu etkilerle ilişkilendirildi. Martin, "Hastalar uzun yıllardır diyabetli olsalar bile tekrar tedavi edilebilir hale geliyor" dedi.

Hangi hastaların son derece düşük kalorili sıvı diyete yanıt vereceği ve remisyona ulaşacağı konusunda gerçekten iyi bir öngörücü yoktur. Martin, "Bu, işe yarayıp yaramadığını görmek için hastalara sunmamız gerektiği anlamına geliyor ve çoğunluk bunu yönetiyor" dedi. "Bu hastalar tip 2 diyabetli olmaya devam ediyor; iyileşmediler ve hala zorlamaları gerekiyor. Hastalık yönetim programından çıkarılmıyorlar."

Martin, tip 2 diyabetin tek yönlü bir yol olması gerekmediğini söyledi. "Sağlıklı olmanın bir yolu var. Ancak bunun olması için hastalarımızdan da bir şeyler talep etmemiz gerekiyor." Düşük kalorili öğün ikamesi bunun için uygundur, çünkü hızlı ve gözle görülür bir başarıya yol açabilir ve bu da hastaların motivasyonunu güçlendirir.

Kardiyovasküler-Böbrek Hastalığı

Villingen-Schwellingen'deki Kardiyometabolik Enstitüsü'nde Önleme ve Tedavi Uygulamasında diyabet uzmanı olan Stephan Jacob, yaşam tarzı müdahalesinin potansiyeli konusunda çok daha karamsar bir bakış açısına sahip. "Tip 2 diyabet, hiperglisemiden daha fazlasıdır. Anormal derecede yüksek kan şekerinin ilk teşhisinden çok önce başlayan bir kardiyovasküler-böbrek hastalığıdır."

Çalışmalar, aterosklerotik değişikliklerin çoğunlukla kan şekerinin anormal derecede yüksek olmadığı bir zamanda geliştiğini göstermektedir. Jacob, "Hastaların yüzde kırkı tanı noktasında bazı mikrovasküler değişiklikler geliştirdi" dedi. "Ve tip 2 diyabetlilerin %80'inden fazlasının metabolik sendromu var."

Kardiyovasküler Olayları Önleme

Jacob, tip 2 diyabetli kişilerin "kan şekeri düzeltmesi nedeniyle daha uzun yaşamayan mutlak riskli hastalar" olduğunu söyledi. Kan basıncı veya kan şekeri gibi bir faktörün iyileştirilmesi, ancak sonuç olarak kardiyovasküler ve renal olaylar önlenirse ve hayatta kalma uzarsa faydalıdır.

Yaşam tarzı değişikliğinin bunu yapabileceğine dair kanıtlar son derece sınırlıdır. Diyabet Önleme Programı (DPP) çalışmasında, 18 yıl sonra A1c, kan basıncı ve kilo üzerinde faydalı etkiler görüldü, ancak kardiyovasküler etkiler veya mortalite üzerinde herhangi bir etki görülmedi.

Da Qing Diyabet Önleme Sonuç Çalışması'ndan elde edilen otuz yıllık veriler, yaşam tarzı grubunda ciddi kardiyovasküler olaylarda azalma ve mortalitede azalma olduğunu göstermektedir. Jacob, "Fakat önce bu faydayı elde etmek için gerçekten o kadar uzun yaşamanız gerekiyor," dedi.

En büyük beklentilere sahip çalışma olan LookAHEAD çalışması bile, yoğun yaşam tarzı müdahalesinin ardından ciddi kardiyovasküler sonlanım noktalarında herhangi bir iyileşme gösteremedi.

Farmakoterapinin Açık Başarıları

Bunun tam tersi farmakoterapiden elde edilen başarı hikayeleridir. Jacob, "Tip 2 diyabetli hastalar için, SGLT2 inhibitörleri ve GLP-1 reseptör agonistleri, ciddi kardiyovasküler olayları önlemede, hatta birincil korunmada bile başarılı olmuştur" dedi.

"Tıbbi müdahale için açık veriler ışığında, hastalarımızdan kanıta dayalı tedaviyi esirgememeliyiz." Hastalara ilk olarak diyete başlamalarının tavsiye edildiği zamanlar geçmişte kaldı.

Ancak Martin, yaşam tarzı müdahaleleri için bu tür net verileri elde etmenin mümkün olmayabileceğini açıkladı. "Birçoğu için gerekli kanıt yok, bu doğru. Ama bu kanıtı asla alamayacağız." Farmakolojik çalışmalarda kullanılan kanıta dayalı tıp kriterleri, yaşam tarzı araştırmalarına aktarılamaz” dedi.

"Yumuşak Parametreleri" Analiz Etme

Martin ayrıca "sadece kalp krizini önleme ve hayatta kalma süresini uzatmanın" neden önemli olduğunu da sorguladı. "Yumuşak parametrelere" çok daha fazla önem atfedilmesini tavsiye etti. "Bir yaşam tarzı müdahalesi ile bir hastanın kilo vermesine yardım edersem, ona tekrar daha fazla hareket etme, belki diz ameliyatından kaçınma fırsatı veririm. O zaman bu, hasta için 30 yıl sonra fazladan 2 yıl yaşamaktan çok daha önemlidir."  

KAYNAK   https://www.medscape.com/viewarticle/976254#vp_1