Kemik metastazları

Kemiklerin metastatik tümörleri, klinik incelemesi iyi yapılan kanserli hastaların ortalama %70’inde bulunabilmektedir. Kemikler, akciğer ve karaciğerden sonra, kanser metastazlarının en sık görüldüğü 3. alandır. Metastatik kemik kanserlerinin yaklaşık %70’i meme kanserinden ve prostat kanserinden kökenlidir. Bunları tiroid, akciğer, mesane, böbrek karsinomları ve malign melanom izler. Ewing sarkomu, primer odağın bulunduğu kemikten başka kemiklere metastaz yapabilen bir kanserdir.

Tüm kemik metastazları arasında çene kemiği lokalizasyonu %7 oranındadır; bunların ¾’ü altçenededir. Her iki çeneyi de etkileyen metastatik tümörlere rastlanabilir. Olguların bir bölümünde çene metastazı kanserin ilk belirtisidir (örneğin, çocuklarda görülen nöroblastomalar). Altçene lezyonları premolarlar ile angulus arasında yerleşir. Canalis alveolaris inferior etkilenmelerinde nörolojik belirtiler (parestezi) vardır. Ağrı, şişlik, dişlerin dökülmesi ve yerlerinin iyileşememesi ile tümörün ağız boşluğuna açılması önemli bulgulardır. Patolojik fraktürler sıktır. Çene kemiğini etkilemeden yalnızca yumuşak dokuda sınırlı kalan metastazlar çok enderdir. 

Klinik bulgular

• Çoğu kez ileri evre kanser olgularında görülen kemik metastazlarında güçlü ağrılar, hiperkalsemi, patolojik kırıklar, kemik iliği yetmezlikleri, medulla spinalis sıkışması gibi klinik bulgular saptanır.
• Kemik metlerinin yaygın olduğu akciğerin skuamöz hücreli karsinomu, meme karsinomu, malign melanom ve böbrek karsinomu ile kemik iliği kökenli multipl myeloma olgularında hiperkalsemi ve metastatik kalsifikasyonlar saptanır. Hiperkalseminin güçlü olduğu olgularda kardiyak aritmiler ve nefrokalsinozis kökenli böbrek yetmezliği olası komplikasyonlardır.
• Patolojik kırıkların neredeyse ½’si femur’dadır ve meme kanseri metastazlarının önemli komplikasyonlarındadır.  Vertebralarda çökmeler ve kosta kırıkları ikinci sırada yer alır. 
• Kemik metastazları olan hastaların ağrılarının en önemli nedenlerinden biri periostu etkileyen yangısal tepkiler (sitokinler ve prostaglandinler) ile yerel sinirlerin gerilmeye gösterdiği tepkidir. Bir başka neden ise, metastatik kitlenin oluşturduğu basınç ve bunun neden oluğu güçlü osteoklastik aktivitedir (bu tür olgularda ağrıyı engelemek için kullanılan biyofosfonatlar’ın etkisi “osteoklastik” aktiviteyi baskılamak yönünedir). Vertebra çökmeleri skolyoza ve medulla spinalis sorunlarına neden olabilir.

Tanı

Konvansiyonel radyolojinin yanı sıra PET, BT ve MR yöntemleri kemiklerin metastatik tümörlerinin düzeyinin belirlenmesine önemli katkılar sağlarlar. Radyolojik yansımaların 3 nitelik taşıdığı saptanır:

1. Osteolitik met: Primer ya da metastatik çoğu kemik tümörü osteolitik nitelik taşır; metastatik tümörler arasında meme kanseri, akciğer kanseri, böbrek hücreli karsinom, tiroid karsinomu ve malign melanom başlıca örneklerdir. Osteolitik metastazlarda paratiroid hormon gibi etki gösteren peptidlerin (PTHrP) rolü saptanmıştır.
2. Osteoblastik (sklerotik) met: Yeni kemik dokusu yapımının uyarılması nedeniyle met odağında ve çevresinde güçlü bir aktivitenin oluştuğu izlenir. Prostat kanseri, metastaz yaptığı kemiklerde osteoskleroza neden olan en önemli kanserdir; karsinoid, akciğerin küçük hücreli karsinomu ve Hodgkin lenfoması metastazlarında da benzer görünüm olabilir. Özellikle prostat karsinomunda kan alkalin fosfataz düzeyinin artmış olmasının yanı sıra prostat-spesifik antijenin (PSA) de osteoblastik aktiviteyi kamçıladığı varsayılmaktadır. 
3. Karma (osteolitik+osteoblastik) met: Metastazları genellikle ostelitik nitelik taşıyan meme kanseri olgularının 1/5’inde ostolitik ve osteoblastik alanların birlikte olduğu görülmektedir.

Patoloji

Kemik lezyonlarının tanısında biyopsi çok önemlidir. Kemik biyopsisindeki mikroskopik bulgular sessiz gelişen ve ilk belirtisi kemik lezyonu olan primer tümörün kökeni konusunda kesin sonuç verebilir; örneğin, hastanın farketmediği primer tümörün varlığı (çok küçük bir malign melanom ya da klinik belirtisi olmayan bir akciğer karsinomu) kemik metastazı ile ortaya çıkabilir. Kökeni konusunda kararsız kalınan kötü diferansiye metastatik tümör örneklerine uygulanan immunhistokimyasal belirteçler primer tümörün saptanmasında oldukça yararlıdır.