Yangı: Etkiler ve Bulgular

I. YEREL ETKİLER ve BULGULAR

Akut yangıdaki Hiperemi ve eksüdasyon tanımlanan olgular yüzyıllar önce fark edilmiştir. Akut yangıdaki yerel bulgular arasında 5 kavram önemlidir (eski Mısır papirüslerinde de resimlenen bu bulgular 2. yy.’da Romalı Aulus Cornelius Celsus tarafından 4 kavram olarak betimlemiş, yüzyıllar sonra (19.yy) Virchow bu kavramlara 5.sini eklemiştir; “functio laesa (işlev kısıtlanması) :

1. Hiperemi nedeniyle ortaya çıkan yerel kırmızılaşma “rubor”
2. Aynı nedenle beliren yerel ısı artışı “calor”
3. Ödem ve eksüdasyon nedeniyle beliren şişlik “tumor”
4. Ortamın asidleşmesinin ve medyatörlerin neden olduğu ağrı “dolor” olarak anlatılır.
5. Functio laesa (işlev kısıtlanması) yangı nedeniyle o bölgedeki fonksiyonların azalması/durması (bazı organların yangılarında fonksiyon artabilir)

Kronik yangılardaki etkilerin ve bulguların çoğu sistemik nitelik taşır; ağrı ve işlev kısıtlanması kronik yangılarda da görece sık rastlanan yerel bulgulardandır.

 Calor, Rubor, Dolor, Tumor gibi temel bulgular ancak yüzeysel (deri, mukoza) akut yangılarda saptanabilir. Bu tür bulguların değerlendirilmesinde ve tedavinin izlenmesinde kan, vücut sıvıları ve doku örnekleri (biyopsi) değelendirilir.

II. SİSTEMİK ETKİ ve BULGULAR

Akut yangılardaki sistemik bulgular arasında ikisi ön plandadır: Ateş (kısa sürede belirir ve hızla yükselir); Sepsis ve septik şok bulguları olabilir. Serbest radikallerin ve çeşitli sitokinlerin neden olduğu baş ağrıları, eklem ve kas ağrıları, iştahsızlık, kilo kaybı, yorgunluk, libido kaybı, vb hastaların aktardığı başlıca yakınmalardır.

Etkene karşı oluşan güçlü bir yangısal tepkiden önce lezyonun sınırlandırılması beklenir. Sınırlandırılarak yayılması önlenen etkenin ve medyatörlerden zarar görerek parçalanan doku artıklarının temizlenmesini, kayıpların giderilmesi ve normal işlevlere dönüşün sağlanması (iyileşme) süreci izler. İyileşme sürecindeki başarı, bağışıklık sisteminin gücü ve tıbbi desteğin katkılarına bağlıdır. Herhangi bir etkene karşı gösterilen tepki her zaman istenildiği biçimde sonuçlanmaz:

1. Canlı etken sınırlandırılmazsa kan dolaşımına girer, sepsis ve septik şok tablosu gelişir (piyemik etkenlerin infeksiyonları)
2. Etkenin temizlenmesi uzarsa süreç kronikleşir (mikobakteri infksiyonları)
3. Kayıpların giderilmesinde ve parçalanan doku artıklarının temizlenmesi sonrasında sekeller kalabilir (seröz zarlarda fibrozise bağlı yapışıklıklar, kalp kapak zararları, vd)

💥 Akut faz proteinleri (akut az reaktanları): Yangı sürecine karşı gelişen fizyolojik savunma tepkileridir. Klinikte ateş, lökositoz, dalgınlık, uyku bozuklukları saptanır. Laboratuvar incelemelerinde plazmadaki “akut faz proteinleri’nin (akut az reaktanları) düzeylerinde değişmeler bulunur; sayıları 30 kadar olan proteinlerin büyük bölümü karaciğerde üretilir. Akut yangı, travma, cerrahi operasyon, vb etkilerle ortaya çıkan sitokinlerin tetiklemesiyle dolaşıma verilirler. 

En güçlü tepkiler travma, infeksiyon, yanık, infarkt ve kanser gibi etkilerle ortaya çıkar. Doğum ve güçlü ekzersizler orta derecede etkilidir. Akut fa proteini üretimini kamçılayan sitokinlerin (IL-1, IL-6, TNF-alfa) büyük bölümü makrofajlarca ve az miktarda da endotel hücreleri ile fibroblastlar tarafından üretilir. Söz konusu proteinler “akut faz” gibi bir niteleme alsa da kronikleşen yangılarda, otoimmun hastalıklarda ve kanserlerde de saptanırlar. Önemli akut faz proteinleri: C-reaktif protein (CRP), fibrinojen, ferritin, serum amiloid A (S-AA) proteini, a-1 antikimotripsin, a-1 antitripsin, haptoglobulin ve seruloplazmindir.

Akut faz tepkilerinde plazma değerlerinde saptanan bulgular şunlardır;

• Plazma düzeyi yükselenler: C3, seruloplazmin, CRP, alfa-1-antitripsin, fibrinojen, SAA.
• Plazma düzeyi azalanlar: ferritin.

Sedimentasyon (ESR) yükselmesi, doku yıkımının varlığını ve akut faz proteinlerinin düzeyindeki artışı gösteren en önemli bulgulardan biridir.

Akut faz proteinleri > işlevleri (örnekler):

• CRP > Opsonizasyon
• Fibrinojen > Koagülasyon
• a-1 antitripsin > Serine protease inhibitörü
• Seruloplazmin > Antioksidan
• Serum amiloid A proteini > Apolipoprotein

💥 Ateş: Yangıya özgü en önemli göstergelerden biridir. Ekzojen pirojenlerin büyük bölümü endotoksin üretebilen canlı etkenlerdir (bakteri, virüs).  Endojen pirojenler ise lökositlerce üretilir ya da zarar gören dokulardan (lösemi, lenfoma) açığa çıkar. Ateş pirojen maddelerin anterior hipotalamustaki “termoregülasyon” merkezini etkilemesinin sonucudur. Yangı sürecinin başlamasıyla birlikte ortaya çıkan çeşitli sitokinler (interlökinler) ve interferonlar endojen pirojenler olarak bilinirler. TNF, IL-1, IL-6 ve MPI-1 monositlerin ürettiği endojen piretiklerdir. Örneğin ateş yükselmesinde önemli etkisi olan IL-1, prostoglandin (PGE2) sentezini uyararak hipotalamustaki termoregülasyon merkezini etkiler.  Ateşin yükselmesiyle birlikte titreme, bazal metabolizma hızlanması, kalp ritminde hızlanma, periferik vazodilatasyon bulguları ve terleme izlenir. Hastaya verilen aspirin prostoglandin sentezini “cyclooxygenase” aşamasında bozarak antipiretik etkisini gösterir; vazodilatasyon ve terleme ateşin düşmesine yardımcı olur.

Tıp tarihinin ilginç tedavi yöntemlerinden biri Nobel ödülüyle ödüllendirilmiştir (Wagner-Jauregg, 1927); araştırmacılar sifilis tedavisinde hastalara malarya bulaştırarak ateşlerini yükseltmiş böylece etkenin temizlenmesini sağlamıştır (T.pallidum 41°C üzerinde canlı kalamaz). Pnömokoklar 40°C’den yüksek ısılarda ölürler.

💥 Ağrı: Ağrı eşiği bireyler arasında farklılıklar gösterir. Ortalama bir ağrı uyaranı bir bireyde yaşamı çekilmez yapabilirken başka birinde hafif bir yakınmayla geçiştirilir. Bazı bireylerde ise ağrıya yol açabilecek hiçbir neden olmasa da ağrı yakınmaları vardır (fantom ağrıları, psikosomatik ağrılar gibi soyut ağrılar). Bir başka hasta grubunun batma-yanma gibi yakınmalarla tanımladığı ağrı türleri periferik nöropatilerin sonucudur.

Yangılarda ve doku zararlarında saptanan somut ağrıların algılanmasında 3 aşama vardır. 

• (a) ağrı reseptörlerinin uyarılması (nociception), 
• (b) ağrının algılanması, 
• (c) ağrıya tepki ve/veya ağrıdan yakınma.  

Ağrı reseptörleri mekanik (travma, çekme, vb), kimyasal (yangı medyatörleri, asidler, alkaliler, vb) ve ısı değişiklikleri (sıcak, soğuk) gibi uyaranlara oldukça duyarlıdır. Reseptörlerce algılanan ağrı sensitif sinir lifleri aracılığıyla beyne iletilir. Ağrıyı algılayan beyin etkenden uzaklaşmaya yönelik eylemi sağlar. Örnek; elimize iğne battığını varsayalım, hemen elimizi çeker ve bekleriz. Ağrı geçerse eylem tamamlanmış olur. Ağrı geçmezse, kurtulmak için yeni girişimlerde bulunuruz (ağrı kesici almak, vb).

Yangı ağrılarında en önemli neden kininler, histamin, NO, prostanoidler, sitokinler ve büyüme faktörleri gibi medyatörlerdir. Kinin ailesinden bradikinin grubu özellikle “B tipi” ağrı reseptörlerinin uyararak etkili olur.  TNF-alfa, IL-1, IL-6, IL-8 gibi sitokinler ile prostoglandinler ve büyüme faktörleri ağrıya duyarlılığı arttırır.

💥 Sepsis ve Septik şok: Akut infeksiyon (özellikle Gram-) hastalıklarında canlı etkenlerin kan dolaşımına girmesi (sepsis) ile birlikte çok sayıda medyatör devreye girer.  İnterlökinler ile TNF-a başta olmak üzere birçok sitokin ve başkaca medyatörler şoka kadar gidebilen komplikasyonlara yol açabilir. Olguların bir bölümünde yaygın trombus oluşumu (dissemine intravasküler koagülasyon-DIC) nedeniyle fibrinojenin tüketilmesine bağlı güçlü kanama eğilimi ortaya çıkar. Canlı etkenlerin neden olduğu kronik yangılardaki akut alevlenmelerde de sepsis oluşabilir.

💥 Fonksiyon bozukluğu: Genellikle sikatrislere bağlıdır. Örneğin lümeni pek geniş olmayan yerler­deki ülserler stenoz yapar (mide ülserindeki pilor ve kardia stenozu gibi). Plevra yapışıklıklarında ve restriktif akciğer hastalıklarının bir bölümünde solunum ağrılıdır ve güçlükle yapılır .

💥 Kanama: Kavern ve ülser gibi nekrozlu yangılardaki geniş doku yıkımı içeren lezyonlarda damarlar yırtılabilir (diabrosis kanaması). Kanama bazan öldürücüdür. DIC tablosunun geliştiği olgularda yaygın kanamalar meydana gelir.

💥  Amiloidozis: Doku yıkımlarının yoğun olduğu ve sıvısal bağışıklık sisteminin aşırı aktifleştiği kronik yangılarda sekonder amiloidoz ortaya çıkabilir (tüberküloz, kronik osteomiyelit, lepra).

💥  Kanserleşme: İnsan organizmasında ortaya çıkan kanserlerin bir bölümünün nedeni kronik yangılardır. Kronik yangılarda kanser riskini ortaya çıkaran başlıca nedenler şunlardır;

💥  Metaplazi: Kronik yangılarda özgün epitel örtüleri çok katlı yassı epitele değişe­bilir (metaplazi). Metaplazik epitelden karsinom çıkma oranı yüksektir (kronik bronşitteki bronş epiteli metaplazisinden gelişen bronş karsinomu). Metaplazi ve kanserleşme etyolojisi:

• Süregen hücre proliferasyonu: Kronik yangıda oluşan doku defektlerinin kapatılmaya çalışılması sürecinde meydana gelen mutasyonlar (ülseratif kolit, kronik mide ülseri),
• Serbest radikallerin metabolitleri: Genom zararı oluşturan metabolitlerin (nitrözamin) belirmesi,
• Bağışıklık sisteminin sürekli uyarılması: Hücresel bağışıklık sistemini inhibe eden sitokinlerin üretimindeki artış,
• Apoptozisin inhibisyonu: Kronik yangılarda hücre proliferasyonu artar apoptozis olgusu azalır. Böylece mutasyon gösteren hücrelerin sayısı artar.
• Angiogenezis: Kronik doku defektlerinin kapatılmasını desteklemek için oluşan yeni damarlar mutasyon gösteren hücreleri besler.

💥  İmmun sistem ve RES değişiklikleri: Bölgesel lenf düğümlerinde reaktif hiperplazi saptanır; germinatif merkezler çoğalır ve genişler, sinüslerde endotel hücresi proliferasyonu vardır. Bakteri ya da toksinleri tüm dolaşıma girerse etkisi de genelleşir; genel bir lenf düğümü büyümesi (lenfadenomegali) ve dalak büyümesi (splenomegali) saptanır. Sıvısal bağışıklık sistemi uyarıldığı sürece antikor yapımı vardır. Antikor yapımının yüksek düzeylerde olduğu olgularda hipergammaglobulinemi saptanır. Kronik antikor yapımını izlenen hastalıklarda (tb, lepra, romatoid artrit) amiloidoz görülebilir.

💥  Kan tablosu bulguları: Akut yangıda ve kronik yangıda farklı olabilir. 

• Kan kültürü: Kan kültüründe canlı etken varlığı (bakteriyemi, viremi, fungemi, sepsis)
• Sedimentasyon (ESR) yükselmesi: Doku yıkımının varlığını ve akut faz proteinlerinin düzeyindeki artışı gösteren en önemli bulgulardan biridir
• Lökositoz: Akut bakteri infeksiyonlarında ve geniş doku yıkımı olgularında periferik kandaki nötrofil polimorf sayısı artar. Dolaşımdaki nötrofillerin bazıları immatürdür. Makrofajların ve T-lenfositlerinin ürettiği özgün proteinler (colony-stimulating factor’ler) kemik iliğini uyararak lökosit üretimini arttırır. Kemik iliğindeki matür ve immatür nötrofillerin periferik kana dökülmesinde nedenleri arasında makrofaj kökenli medyatörler ilk sırada yer alır. Bazı olgulardaki aşırı lökositoz “lösemi” izlenimi verebilir; bu tür lökositozlar için “lökemoid reaksiyon” tanımı kullanılır. Virüs infeksiyonlarında saptanan lökositozda periferik kandaki lenfosit sayısı artmıştır (lenfositoz). Parazit infeksiyonlarında ve allerji olgularında ise eozinofil polimorf sayısı yüksektir (eozinofili). Lökositoz yapan önemli nedenler;
  • Fizyolojik nedenler (ruhsal ve fiziksel yüklenme)
  • İnfeksiyon hastalıkları
  • Yanıklar
  • İnfarktlar
  • Otoimmun hastalıklar
  • Metabolik hastalıklar (üremi, gut, eklampsi, ketoasidoz)
  • Tümörler
  • Akut eritrosit kaybı (hemoliz, kanama)
• Lenfositoz: Akut virüs infeksiyonlarında saptanan lenfosit sayısında artmadır
• Lökopeni: Lökositozun tersini anlatır; periferik kanda total lökosit sayısındaki azalmadır. Kemik iliği inhibisyonunun sonucudur. Bağışıklık sisteminin önemli düzeylerde güçsüzleştiği kronik yangılarda, beslenme bozukluklarında, irradyasyon sonrasında, bazı ilaçların uzun süreli kullanımı nedeniyle ve kanser olgularında belirir. Bazı bakteri (salmonella, brusella), virüs ve riketsiya infeksiyonlarında da lökopeni gelişir.
• Nötropeni: Kandaki nötrofil polimorf sayısının azalmasıdır. Başlıca nedenleri
  • Nötrofil üretiminde azalma): Radyasyon, ilaçlar (kemoterapi, antihistaminikler, antibiyotikler, vd), infeksiyon hastalıkları (tüberküloz, tifo, hepatit, malarya, sepsis, virüsler), beslenme bozuklukları (anoreksi, açlık), folik asid eksikliği, B12 eksikliği
  • Nötrofil yıkımında artma: Splenomegali, otoimmun hastalıklar (otoimmun nötropeni, SLE), anafilaksi, kardiyopulmoner bypass.
• Anemi: Malaryada, clostridium ve mycoplasma infeksiyonları ile kronik infeksiyonlarda en sık saptanan sonuçlardan biridir; genellikle normokromik normositik anemi tipindedir. Nekrozlu yangılardaki yineleyen kanamalar hipokromik mikrositik anemi’lere yol açabilir.
• Monositopeni: Kandaki monosit sayısının azalmasıdır. Başlıca nedenleri akut infeksiyonlar, kortikosteroid tedavisi ve splenektomidir.
• Hipotalamus-hipofiz-Adrenal aksı etkilenmesi: Çoğu kronik yangı olgusunun gidişi hipotalamus-hipofiz-adrenal aksı tarafından yönetilir. Endokrin üçlünün güçlü çabasıyla üretilen glukokortikoidlerin anti-inflamatuvar yapısı kronik yangının sürecini etkiler. Adrenal korteksi işlevlerinin yetersizliği prognozun kötüleşmesine yol açar.