Periodontal infeksiyon: Bir Disbiyoz Örneği

Oral infeksiyon hastalıklarındaki mukozal immünoloji sistemi ile ilgili işlevlerin en iyi gözlenebildiği olgular “periodontal infeksiyonlar”dır. Periodontal infeksiyonlarda saptanan immun sistem tepkileri:

1. Doğal (innate) bağışıklık tepkisi
2. Adaptif (uyumsal) tepkiler

Doğal bağışıklık sisteminin olağan tepkisinde etkin 3 temel hücre vardır:

• Fagositler (nötrofil polimorflar, makrofajlar, dendritik hücreler)
• NK lenfositler: fagositoz yapmazlar, hoşlanmadıkları hücreleri apoptozise zorlarlar
• T-lenfositler

♌  Nötrofil polimorflar

Türü ve kökeni ne olursa olsun, organizma için zararlı olarak algıladıkları tüm uyaranlara karşı hızla tepki gösterirler. Uyaranın kaynağını fagosite ederek ortadan kaldırmaya çabalarlar. Lizozomal hidrolaz türü enzimlerin yanı sıra çok sayda başkaca medyatörleri ile etkilidirler

♌ Makrofajlar

Doku makrofajları ve kandan gelen monositlerin oluşturduğu fagosit kümesidir. Sayıları akut yangının 48. saatinde en yüksek düzeye ulaşır. Türü ve kökeni ne olursa olsun, organizma için zararlı olarak algıladıkları tüm uyaranlara karşı tepki gösterirler:

1. Fagositoz,
2. Yoğun biçimde onlarca kemokin salgılamak.

Yangı bölgesinde görülen monosit kökenli (myeloid) dendritik hücreler kronik periodontitislerin patogenezinde etkin rol alırlar;

• Sağlıklı gingivadaki yerleşik hücrelerin TLR’leri dentogingival plaklardaki mikroorganizmalarla sık sık karşı karşıya gelirler.
• Bu karşılaşmalarda algıladıkları bakteri antijenlerine karşı tepki göstererek periodontal dokuların korunmasını ve yerel homeostazisi sağlarlar.
• Ancak, dentogingival plaklardaki bakteri yoğunluğunun artması proinflamatuvar sitokin üretimini kamçılayarak gingivitis tablosunu tetikler

Kronik periodontitis olgularındaki periodontopatik bakterilerin yoğunluğunun artması monosit/makrofaj, dendritik hücre ve gingival fibroblastik hücrelerin TLR2 ve TLR4 ekspresyonunu arttırır; TLR sisteminin uyarılması aşırı düzeyde proinflamatuvar sitokin üretiminin tetiklenmesine ve doku yıkımına neden olur.

♌ Dendritik hücreler (DC)

İnsan vücudunun iç yüzeyleri özgün örtücü epitel hücreleri ve mukus üreten epitel hücreleriyle döşelidir. Çoğunlukla bir boşluğu kuşatan bu tür epitel hücreleri bulundukları ortama göre katı, sıvı ve gaz niteliğindeki faktörlerle ve patojen organizmalarla karşılaşırlar. Yüzey örten epitel dokularında bulunan dendritik hücreler (DC) doğal (naïve) bağışıklık sisteminin ana ögelerinden biridir. Mukoza engelini aşan patojenlerin fagosite eden DC’ler, bunları lenfoid sisteme taşıyarak bağışıklık sisteminin ilgili elemanlarının (T ve B lenfositler) eğitilmesine öncülük ederler. Monositler ve doku makrofajları dendritik hücre (APC) niteliği kazanabilen hücrelerdir. Özel durumlarda epitel hücreleri ve endotel hücreleri de antijen sunan hücre işlevi kazanabilir.

♌ NK-lenfositler (NK-cells)

Türü ve kökeni ne olursa olsun, organizma için zararlı olarak algıladıkları tüm yapılara (mikroorganizma, hücre) karşı hızla tepki gösterirler. TLR’ler algılama işlevindeki en önemli bileşenlerdir. Algıladıkları canlı etkeni ya da garipsedikleri hücreleri ürettikleri sitokinlerle (özellikle interferon-gamma) parçalayabilirler. Ayrıca, bağışıklık sisteminin adaptif aşamaya geçişini başlatırlar.

♌ T-lenfositler

T-lenfositlerin periodontal hastalıklardaki rolü önemlidir. Erken gingival inflamasyonlarda bakteri plaklarının oluşmasına gösterilen ilk tepkiyi Th1 lenfositleri yönlendirir. Periodontal hastalığın ilerlemesiyle birlikte Th2 lenfositlerin etkinliği sahneye çıkar. Progressif nitelikli periodontal infeksiyonlarda Th1 ve Th2 lenfositlerin birlikte etkili oldukları izlenir. IL-17’nin yönlendirdiği tepkiler ise genellikle dokuları koruma amacını güder.

Dişeti Oluğundaki Doğal (innate) İmmuniteyi Oluşturan Faktörler

• 1. Sıvısal faktörler
  • 1.1. Skuamöz epitel ürünleri (hBD-2 mRNA türü β-defensin, CCL20, sitokinler, adezyon molekülleri, vb)
  • 1.2. Tükürük kimyası (pH, lizozimler, HBD-1 mRNA türü β-defensin, bio-active CD14, müsinler)
  • 1.3. İmmunoglobulinler (sIgA)
• 2. Sıvısal ve hücresel faktörler kümesi:
  • 2.1. Dişeti oluğu sıvısı (β-defensinler)
  • 2.2. İmmumoglobulinler (sIgA)
  • 2.3. Skuamöz epitel ürünleri ((HBD-2 mRNA türü β-defensinler, sitokinler, adezyon molekülleri)
• 3. Hücresel faktörler
  • 3.1. Langerhans hücreleri
  • 3.2. Monositler ve makrofajlar
  • 3.3. Mukozal lenfositler (lamina propria’daki effektör T ve NK lenfositler)

Dişeti Oluğundaki Doğal (innate) İmmunitede Tepkiler

Enzim niteliğindeki sıvısal faktörler (lizozimler) canlı etkenlerin kimyasal yolla parçalanmasında etkilidirler. Bu sistemden kaçabilen canlı etkenlerin mukoza engelini aşması müsinler, defensin grubu ürünler ve IgA ile önlenir. Sitokinler ve kemokinler (CCL20) makrofajların ve lenfositlerin uyarılmasında etkilidir. Adezyon molekülleri, keratinositler arasında açıklık oluşmasını engeller. Tüm bu engelleri aşarak lamina propria’ya ulaşabilen canlı etkenler hücresel bağışıklık sisteminin tepkileriyle karşılaşırlar. İlk kez karşılaşılan antijenlere verilen tepki doğal bağışıklık sisteminin olağan davranışıdır. Sağlıklı gingivadaki yerleşik hücrelerin TLR’leri dentogingival plaklardaki mikro-organizmalarla sık sık karşı karşıya gelirler. Bu karşılaşmalarda algıladıkları bakteri antijenlerine karşı tepki göstererek periodontal dokuların korunmasını ve yerel homeostazisi sağlarlar. Ancak, dentogingival plaklardaki bakteri yoğunluğunun artması proinflamatuvar sitokin üretimini kamçılayarak gingivitis tablosunu tetikler.

Dişeti Oluğundaki Adaptif İmmunitenin Tetiklenmesi

Yangı bölgesinde görülen makrofajların bir bölümü adaptif immunitenin en önemli aktörlerinden olan dendritik hücre (APC) grubunu oluşturur. Fagositoz işlevini tamamlayan dendritik hücreler lenf yollarını kullanarak en yakın lenfoid dokulara doğru hareketlenirler. Ameboid hareketlerle lenfoid dokuya ulaşan dendritik hücreler, fagosite ettikleri antijenik yapıyı lenfoid dokunun germinal merkezlerinde bulunan acemi T ve B lenfositlerine aktarırlar. Uyarılan T ve B lenfositlerinin bir bölümü antijene yönelik tepkilere katılırken kalan bölümü de bellek hücre (memory cell) kimliğine bürünür. Bu sürecin sonunda 2 olasılık vardır;

1. İyileşme: etken ortadan kaldırılır. Akut yangı bulguları geriler ve eksüdasyon rezorbe olur.
2. Kronikleşme: etken ortadan kaldırılamaz. Bağışıklık sistemi, etkenden kaynaklanan olumsuzlukları engellemeye yönelik tepkiler gösterir. Dengenin bozulduğu olgularda akut alevlenmeler görülür.

Kronik periodontitis olgularındaki periodontopatik bakterilerin yoğunluğunun artması monosit/makrofaj, dendritik hücre ve gingival fibroblastik hücrelerin TLR2 ve TLR4 ekspresyonunu arttırır (akut alevlenme başlangıcı). İlerleyen aşamalarda, TLR sisteminin uyarılmasıyla birlikte aşırı düzeyde proinflamatuvar sitokin üretiminin tetiklenmesi ve doku yıkımı bulguları belirir.

Periodontal İnfeksiyonların Komplikasyonları

• Diş kayıpları
• Pnömoni (orofaringeal ve periodontal patojenlerin aspirasyonu)
• Ateroskleroz (periodontal infeksiyonların hızlandırıcı etkisine bağlı CAD ve MI))
• Periodontal abse ve fistüleşme
• Sepsis ve septik şok
• DM hızlandırıcı
• Disbiyozis (oral ve gastrointestinal floranın bozulması)
• Gebelik komplikasyonları (erken doğum)